CASE REPORT

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:
dr., Sp.S
 
 
 Disusun oleh:
Retno Adiningsih
1865050056
  
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI
2019
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien

Nama Tn.E

Jenis kelamin Laki-laki

Umur 69 tahun

Pendidikan SMA

Agama Islam

Status Perkawinan Menikah

Pekerjaan Pensiun

Alamat Pondok Pekayon Indah Blok D10 No 06 Desa

Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota/
Kabupaten Bekasi Kota, Proponsi Jawa Barat.
Tanggal Masuk RS 29 Desember 2019
 LAPORAN KASUS
 Dilakukan secara autoanamnesis tanggal 30
Desember 2019
• lemah anggota
Keluhan gerak kanan
Utama sejak 1 hari
SMRS
Keluhan
• Mual, dan
Tambah Muntah.
an
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar keluarga ke Instalansi Gawat Darurat RSUD Bekasi

pada tanggal 29 Febuari 2019 pukul 15.00 dengan keluhan lemah
anggota gerak sisi sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengatakan keluhan tersebut disertai dengan mual, muntah sejak 1 hari
SMRS. Keluhan tersebut timbul secara mendadak dan timbul saat pasien
sedang beristirahat. Pasien mengatakan jika kaki dan tangan sisi sebelah
kiri masih dapat digerakan dan diangkat namun tidak sekuat anggota
gerak sisi sebelah kanan. Mual dan muntah dirasakan pasien sebanyak ± 6
kali pada saat pasien dirumah dan sampai dibawa ke IGD RSUD Bekasi.

Pasien menyangkal nyeri kepala hebat (-), pusing (-), pingsan (-), kejang (-), batuk
(-), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-), sesak nafas (-), nyeri sendi (-), sakit
menelan (-), BAK dan BAB tidak ada kelainan.
• Pasien komunikasi dengan keluarga baik.
• Pasien tidak bekerja, mencari nafka adalah anak. Hidup/ Ekonomi:
• Pasien tinggal bersama suami dan anak nya.
• Pasien tidak merokok dan tidak minuman berakohol
Sosial/Kebiasaan/Pola
• Pasien jarang melakukan olahraga. Olahraga 1 x seminggu. Riwayat
• Pasien sering mengonsumsi sayur – sayuran dan buah – buahan.
• Jaminan kesehatan pasien ditanggung oleh
• Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama.
• Ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Keluarga:
• Bapak pasien memiliki riwayat penyait hipertensi dan
Riwayat
diabetes mellitus
• Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang terkontrol.
Pasien minum obat amplodipine 1 x 5 mg.
Dahulu:
• Pasien tidak memiliki penyakit Diabetes mellutus, Kolestrol,
Vertigo, Stroke, jantung.
Riwayat Penyakit
• Pasien tidak pernah Jatuh, Kecelakaan, dan Operasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan tanggal 30/12/2019 ( Perawatan hari ke 1)

Keadaan
Umum • TD: 140/90 mmHg
• Compos • Nadi:82 x/menit
Mentis • RR:20 x/menit
• Tampak Sakit • Suhu :36 0C
Sedang
Kesadaran Tanda – Tanda
Vital
 Status Generalis
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Paru : BND vesikular (+/+), ronki (-/-), wh
(-/-)
Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : Tampak mendatar, BU 5 x/menit,
nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

•GCS: E4M5V6 15 (Composmentis)

•Tanda Rangsang Meningeal :

Dextra Sinistra
Kaku kuduk -
Brudzinski I - -
Laseque >70° >70°
Kernig ˃ 135° ˃ 135°
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -
 Status Neurologis
Nervus kranialis
N. I : Penciuman normosmia/normosmia
N. II : Visus 6/6 bilateral
N. III, IV, VI: Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
+/+, RCTL +/+
N. V : Gerakan rahang normal, sensibilitas normal
N. VII : Sikap wajah simetris
N. VIII :Nistagmus -/-, Pendengaran normal/normal
N. IX, X : Arkus faring simetris, disfagia (-)
N. XI : Menoleh ke kanan kiri normal, angkat bahu
normal
N. XII : Deviasi lidah -/-, Fasikulasi (-)
 •

Motorik
Dextra Sinistra
Kekuatan
Ekstremitas atas 5 4
Ekstremitas bawah 5 4
Tonus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
 •

Refleks
Fisiologis
+ +
Biseps
+ +
Triseps + +
Patella + +
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann- Tromner
- -
Babinski
- -
Babinski Group
- -
Oppenheim
- -
Gordon
- -
Chaddock
- -
Gonda
- -
Schaeffer
- -
Rosolimo
Mendel Becthrew
 Sensorik
Dextra Sinistra
Raba halus
Ekstremitas atas Baik Menurun

Ekstremitas bawah Baik Menurun

Nyeri
Ekstremitas atas Baik Menurun
Ekstremitas bawah Baik Menurun
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
 Siriraj Score
Perhitungan Siriraj Score pada pasien yaitu:
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah)+ (2 x pusing)+ (0,1 x tekanan darah diastolik)
+(3xatheroma markers)-12
(2,5 x 0) + (2 x 1)+ (2 x 0)+ (0,1 x 90)+(3 x 0) -12 = -3
Pada pasien ini didapatkan Siriraj Score -3

Keterangan:
Tingkat kesadaran : Composmentis (0)
Muntah : ada (1)
Nyeri Kepala : Tidak ada (0)
Tekanan darah diastolik : 90
Atheroma markers :0
Pemeriksaan Penunjang
29/12/2019

Tes Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Lengkap      

Leukosit 10,9 ribu/µl 5- 10

Hemoglobin 13,3 g/dl 12 - 14

Hematokrit 42 % 37– 47

Trombosit 318 ribu/µl 150.000 – 440.000

Kimia Klinik

Glukosa Darah
170 mg/dl 60 – 110
Sewaktu

Elektrolit

Sodium (Na) 145 mmol/l 135-145

Potassium (K) 3.16 mmol/l 3.5-5.0

Chloride (Cl) 102 mmol/l 94-111

Pemeriksaan Penunjang
31/12/2019
Tes Hasil Satuan Nilai Normal
Kimia Klinik
SGOT (AST) 15 u/l < 37
SGPT (ALT) 15 u/l < 41
Fungsi Ginjal
 Ureum 30.0 mg/dl < 50
Creatinine 0.62 mg/dl 0.50-1.10

mL/ menit/
Egfr 98 90 - 120
1,73

Asam Urat 5,2 mg/dl 3–7

 Pemeriksaan Penunjang
31/12/2019
Tes Hasil Satuan Nilai Normal
Lemak
Profile Lipid

Trigliserida 119 mg/dl < 160

Kolesterol total 239 mg/dl < 200

Kolesterol HDL 57 mg/dl 35 – 55

Kolesterol LDL 158 mg/dl <160

Diabetes
Glukosa Darah
134 mg/dl 60 – 110
Puasa

Pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis, gula darah sewaktu dan gula

darah puasa hiperglikemia, Hiperkolesterolemia.
CT scan Head Non Contrast (30/Desember/2019)
Tindakan : Kepala (Axial) ( Single Slice)
Telah dilakukan pemeriksaan CT - Scan kepala tanpa kontras, potongan axial, dengan tebal irisan 5
dan 10 mm.
Perifer kortikal sulci dan gyri baik.
Sistem vertikel dan sistema normal
Tak tampak pergeseran struktur garis tengah
Tampak lesi hipodens di periventikel lateralis cornu anterior sinstra
Pons, cerebellum, dan sudut cerebelopontin tak tampak lesi.
Parasella dan suprasella tak tampak formasi tumor.
Mastoid dan Sinus paranasalis dalam batas normal
Tulang-tulang intak
Kesan:
Infark di peroventukuler lateralis cornu anterior sinistra
Thorax AP/PA
30/Desember/2019
Inspirasi kurang adekuat
Aorta kalsifikasi
Skeletal normal
Cor sinuses dan diafragma normal.
Pulmo Corakan normal tak tampak infiltrat
Kesan :
 Tak tampak kelainan radiologi pada cor dan pumo
 Aorta kalsifikasi
Resume: (1)
Pasien laki – laki usia 69 tahun, datang dengan keluhan lemah anggota
gerak sisi sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengatakan
keluhan tersebut disertai dengan mual, muntah sejak 1 hari SMRS.
Keluhan tersebut timbul secara mendadak dan timbul saat pasien sedang
beristirahat. Pasien mengatakan jika kaki dan tangan sisi sebelah kiri
masih dapat digerakan dan diangkat namun tidak sekuat anggota gerak
sisi sebelah kanan. Mual dan muntah dirasakan pasien sebanyak ± 6 kali
pada saat pasien dirumah dan sampai dibawa ke IGD RSUD Bekasi

•Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Mengonsumsi obat

Amplodipin 1x 5 mg.
•Ibu pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan bapak pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan Diabetes Mellitus.
Resume: (2)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, dan
hemiparesis dextra.

Pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis, gula darah sewaktu dan

gula darah puasa hiperglikemia, Hiperkolesterolemia, CT scan dengan
kesan Infark di peroventukuler lateralis cornu anterior sinistra, Rontgen
Thorax dengan kesan Tak tampak kelainan radiologi pada cor dan pumo,
Aorta kalsifikasi.
DIAGNOSIS
Diagnosis • Hemiparese dekstra
klinis
Diagnosis • hemisfer cerebri
Topis sinistra
Diagnosis • Stroke non
Etiologi hemoragik

Diagnosis • Stroke Hemoragik

Banding
• Fisioterapi Rehabilitasi
• IVFD: RL / 20 tpm
• Medikamentosa:
• Citicoline 1x 1 amp (250 mg) (IV) Medikamentosa
• Ranitidine 1x1 amp (50 mg) (IV)
• Ondansentron: 2x1 amp (4 mg) (IV)
• Amplodipine 1x 5 mg (PO)
PENATALAKSANAAN
 Ad
Sanationa
• dubia ad malam m
Ad
• dubia ad malam Functiona
m
Ad vitam
• dubia ad bonam
PROGNOSIS
 Follow up Perawatan Pasien
(31 Desember 2019 – 2 Januari 2020)
30 Selasa,
Desember31
Desember
2019 2019

Kelamhan pada tangan dan kanan, mual, muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-), sesak nafas (-), telinga
berdenging (-), nyeri dada (-), kejang (-), demam(-), Bak dan Bab tidak ada keluhaan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

S Hipertensi: (+) Kolestrol (-) Operasi: (-)

Diabetes mellitus: (-) Jantung (-) Merokok (-)

Vertigo: (-) Stroke (-) Minum berakhol : (-)

Tanda Tanda Vital:

Kesadaran: compos mentis Keadaan umum: Tampak sakit GCS: 15 E4 M6 V5

O Sedang
Tekanan darah: 140/ 90 mmhg Pernapasaan: 20 x/ menit

Nadi: 82 x/ menit Suhu : 36,5 º C

 Selasa, 31
Desember 2019
Rangsangan Meningen:

Kaku kuduk: (-) Kerniq : >/> 135º

O Brunzinski I : (-) Laseq: >/> 70º

Brunzinski II : (-)

Nervus III, IV, VI: (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

Pupil: Isokor, bulat, (3 mm/ 3 mm) Sikap bola Mata: Simetris
- Ptosis : -/-
- Strabismus : -/-
- Nistagmus : -/-
- Eksoptalmus : -/-
- Enoptalmus : -/-
- Diplopia : -/-
- Deviasi Konjugee : -/-
O
Refleks Cahaya Langsung: (+/ + ) Pergerakan Bola mata:
Lateral Kanan : Baik
- Lateral Kiri : Baik
- Atas : Baik
- Bawah : Baik
- Berputar : Baik
Refleks Cahaya Tidak Langsung: (+/+)
 Selasa, 31
Desember 2019
Nervus VII: (Fasialis)

Sikap Wajah: Simetris Menyeringi : Simetris (+/+)

O
Angkat Alis: Simetris (+/+) Kembungkan Pipi: Simetris (+/+)

Kerut Dahi: Simetris (+/+) Lagoftalamus: (-/-)

Nervus XII: Hipoglosus

O Menjulurkan Lidah: Simetris

Kekuatan Otot Lidah:

Refleks Fisiologis:

O
Biceps: (+/+) KPR: (+/+)

Triceps: (+/+) APR: (+/+)

 Selasa, 31
Desember 2019
Refkes Patologis:

o Hofman trummer :-/- o Oppenheim : - / -

O
o Babinski :-/- o Scheafer : -/ -

o Chaddock :-/- o Gordon :-/-

Motorik:
O 555 3333
5
555 3333
5
A Hemiparase Dextra ec CVD

•IVFD: RL/ 20 tpm

• Medikamentosa:
Takelin 2 x 500 mg
P
Ranitidine 1x1 amp (50 mg) (IV)
Ondansentron: 3x 1 amp (4 mg) (IV)
Amplodipine : 1x 10 mg (PO)
Kamis,
30 Desember
2 Januari
2019
2020

Kelamhan pada tangan dan kanan, mual, muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-), sesak nafas (-), telinga
berdenging (-), nyeri dada (-), kejang (-), demam(-), Bak dan Bab tidak ada keluhaan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

S Hipertensi: (+) Kolestrol (-) Operasi: (-)

Diabetes mellitus: (-) Jantung (-) Merokok (-)

Vertigo: (-) Stroke (-) Minum berakhol : (-)

Tanda Tanda Vital:

Kesadaran: compos mentis Keadaan umum: Tampak sakit GCS: 15 E4 M6 V5

O Sedang
Tekanan darah: 140/ 90 mmhg Pernapasaan: 20 x/ menit

Nadi: 82 x/ menit Suhu : 36,5 º C

Kamis, 2 Januari
2020
Rangsangan Meningen:

Kaku kuduk: (-) Kerniq : >/> 135º

O Brunzinski I : (-) Laseq: >/> 70º

Brunzinski II : (-)

Nervus III, IV, VI: (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

Pupil: Isokor, bulat, (3 mm/ 3 mm) Sikap bola Mata: Simetris
- Ptosis : -/-
- Strabismus : -/-
- Nistagmus : -/-
- Eksoptalmus : -/-
- Enoptalmus : -/-
- Diplopia : -/-
- Deviasi Konjugee : -/-
O
Refleks Cahaya Langsung: (+/ + ) Pergerakan Bola mata:
Lateral Kanan : Baik
- Lateral Kiri : Baik
- Atas : Baik
- Bawah : Baik
- Berputar : Baik
Refleks Cahaya Tidak Langsung: (+/+)
Kamis, 2 Januari
2020
Nervus VII: (Fasialis)

Sikap Wajah: Simetris Menyeringi : Simetris (+/+)

O
Angkat Alis: Simetris (+/+) Kembungkan Pipi: Simetris (+/+)

Kerut Dahi: Simetris (+/+) Lagoftalamus: (-/-)

Nervus XII: Hipoglosus

O Menjulurkan Lidah: Simetris

Kekuatan Otot Lidah:

Refleks Fisiologis:

O
Biceps: (+/+) KPR: (+/+)

Triceps: (+/+) APR: (+/+)

Kamis, 2 Januari
2020
Refkes Patologis:

o Hofman trummer :-/- o Oppenheim : - / -

O
o Babinski :-/- o Scheafer : -/ -

o Chaddock :-/- o Gordon :-/-

Motorik:
O 555 3333
5
555 3333
5
A Hemiparase Dextra ec CVD

•IVFD: RL/ 20 tpm

• Medikamentosa:
Takelin 2 x 500 mg
P
Ranitidine 1x1 amp (50 mg) (IV)
Ondansentron: 3x 1 amp (4 mg) (IV)
Amplodipine : 1x 10 mg (PO)