CASE REPORT

STROKE HEMORRHAGE
QATHRUN NADA
181740

PEMBIMBING :
dr. CUT DIANA MAYA,Sp.S

BAGIAN / SMF NEUROLOGI

FK UNAYA / RSUD MEURAXA
BANDA ACEH
2019
 ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama : Ny. Yusniar
Usia : 40tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Aceh Barat Daya
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 16-10-2019
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS. ABDYA datang dengan keluhan anggota gerak
sebelah kiri tidak bisa digerakan secara tiba-tiba, pasien juga mengeluhkan
sakit kepala, mual, muntah, bicara pelo. Pasien memiliki riwayat penyakit
darah tinggi

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa
- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi
- Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kencing manis
(diabetes mellitus)
Status Present
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS
E4V5M6
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : 190/103 mmHg
- Tekanan darah pertama kali di RS sebelumnya :
260/130
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,7 0C
 Kepala ○ Jantung
- Bentuk normal - Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Konjungtiva anemis (­-) - Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Pupil isokor, refleks cahaya (+/+) - Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra
- Bibir sianosis (-) Batas jantung kanan : PSL dextra
  Batas jantung kiri : MCL sinistra
 Leher Batas jantung bawah : ICS V sinistra
o Pembesaran KGB (-) - Auskultasi : BJ I>BJ II, reguler. Murmur (-) 
o Trakea teraba di tengah  Abdomen
  - Inspeksi : Bentuk flat
 Thoraks - Palpasi : Soefel, nyeri tekan epigastrium (-),
○ Paru hepar dan lien tidak teraba
- Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, - Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
retraksi ICS (-). - Auskultasi : Bising usus normal
- Palpasi : Pelebaran ICS (-)  Ekstremitas atas dan bawah
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru - Akral hangat
- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Laboratorium :
- Leukosit : 10.700 (H) - Glukosa puasa : 75
- Eosinofil : 0.0 (L) - Cholesterol total : 136
- Neutrofil : 78.7 (H) - Cholesterol HDL : 43 (L)
- Limfosit : 11.7(L) - Cholesterol LDL : 76
- Monosit : 9.5 (H) - Kalium : 3.1 (L)
- Hb : 14.7 - Natrium : 143
- Eritrosit : 5.26 (H) - Chlorida : 98
- MCH : 27.9 (L)
- Ht : 44.4 (L)
- Tr : 321.000
Tampak lesi hyperdence berdensitas darah
ukuran 50.6x29.0 mm (vol +/-53.41ml) di
deep temporoparietal kanan dengan perfokal
edema yang mendesak ventrikel lateralis ke
kiri, tak tampak middle shift, tampak lesi
hyperdense berdensitas darah di ventrikel
lateralis kanan, sistem ventrikel 2,3,4
melebar, sulci dan gyri merapat, tak tampak
klasifikasi abnormal, pons dan cerebellum
baik, calvaria baik, keseimpulan ICH di
deep temporo-parietal dengan perifokal
edema, IVH dan brain edema
 DIAGNOSA

Diagnosa klinis : Hemiparase sinistra,

parase N. VII dan N.XII
Diagnosa Topik : temporo-parietal
Diagnosa etiologic :Intracerebral haemorrhage
(ICH)
Intraventricular haemorrhage
(IVH)
Edema otak
 Terapi :
 IVFD Rl 20gtt/i
 Inj Citicolin 500mg/12 jam
 Inj. Pantoprazol 1vial /24 jam
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam
 Manitol 125cc/6 jam
 Amlodipin 1x10mg
 Valsartan 1x80mg
 Depakote 2x500mg
 Coditam 3x1
 Skor Stroke Siriraj

= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12
= (2,5 X 0) + (2 X 1) + (2 X 1) + (0.1 X 103) – (3X0) – 12
=2.3

Intepretasi:
0 : Lihat hasil CT Scan
≤ -1 : Non Hemorragik
≥1 : Hemorragik
Algoritma Gadjah Mada

Pada Ny.Yusniar terdapat nyeri kepala (+)

Kesimpulan:
PIS (Perdarahan Intraserebral)
ANATOMI SISTEM SEREBROVASKULAR
Vaskularisasi
otak

Arteri karotis Arteri

interna vertebrobasiler

Sirkulasi Sirkulasi
anterior posterior

Arteri Arteri Arteri serebri

serebri serebri posterior
anterior media
FISIOLOGI SISTEM SEREBROVASKULAR
Otak membutuhkan suplai tak terputus dari glukosa dan oksigen
dalam 24 jam
Dalam keadaan istirahat..
• Kontraksi jantung membawa 70 ml darah menuju aorta asendens
 10-15ml dialokasikan ke otak
• Tiap menit :
• ± 350 ml darah mengalir melalui tiap arteri karotis interna
• ± 100-200 ml darah mengalir melalui sistem vertebrobasiler
• Menyediakan total aliran darah otak normal yaitu
50ml/menit/100gram otak
STROKE
WHO  Stroke menurut WHO adalah gangguan peredaran darah otak
yang bersifat fokal atau global, yang berlangsung cepat, lebih dari 24
jam, dan dapat menyebabkan kematian, serta tanpa ditemukan
penyebab lain selain gangguan vaskular.
Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka hal ini
dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA)

Trombus
Stroke
ischemic Emboli
Klasifikasi
ICH
Stroke
Hemoragik SAH
 KLASIFIKASI LAIN STROKE
Berdasarkan waktu terjadinya
• Transient Ischemic Attack (TIA)
• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
• Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
• Completed stroke  

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

• Sistem karotis
• Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
• Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
• Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amaurosisfugaks
• Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
• Sistem vertebrobasiler
• Motorik : hemiparese alternans, disartria
• Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
• Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
 ETIOLOGI
Stroke ischemia  trombus dan emboli yang dapat disebabkan oleh:
• Lesi atherosklerosis pada pembuluh darah ekstra maupun intrakranial
• Penyakit jantung katup
• Thrombus intrakardiak
• Aneurisma ventrikel
Stroke hemoragik
• Hipertensi
• Trauma
• Aneurysma
• AVM
 FAKTOR RESIKO
Faktor yang dapat Faktor yang
dimodifikasi
Hipertensi
tidak dapat
Penyakit jantung dimodifikasi
Diabetes Usia
Hiperkolestrolemia
Kurang olahraga
Jenis
Merokok kelamin
Alkohol Ras
Keturunan
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala fokal
• Hemiparesis/hemiplegia
• Hemianestesia
• Hemianopia , diplopia
• Disarti, afasia
• Ataxia, vertigo, nistagmus

Pada stroke hemoragik, dapat disertai dengan:

• Nyeri kepala hebat
• Mual, muntah
• Penurunan kesadaran
• Kaku kuduk (SAH)
STROKE
HEMORAGIK
PATOFISIOLOGI:
STROKE HEMORAGIK
Pelepasan agen
vasokonstriktor:
Perdarahan •Serotonin
•prostaglandin

↑ ICP

Influks Ca vasospasme
Penekanan PD
Blood toxic seluruh otak
effect
Iskemik Iskemik
global fokal

Nekrosis
neuron
STROKE HEMORAGIK
15-20% dari semua stroke
Terjadi akibat lesi vascular intraserebrum mengalami rupture
Lesi vascular berupa:
• Aneurisma sakular (Berry)
• Malformasi arteriovena (MAV)
Terbagi atas:
• PIS (Perdarahan intraserebral)
• PSA (Perdarahan subarachnoid)
PERDARAHAN
INTRASEREBRAL (PIS)
Penyebab tersering: hipertensi (80%)
Lokasi berdekatan dengan arteri-arteri dalam
Angka kematian mendekati 50%
PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronikperubahan patologis pada
pembuluh darah otakrobekan pada tunika
intimaperdarahanmasuk ke jaringan otak

Jika volume perdarahan besardestruksi massa otak,

↑ TIK atau bahkan herniasi otak pada falk serebri atau
foramen magnum

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,

hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder
atau ekstensi perdarahan ke batang otak
 Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan
Luessenhop et al.
PERDARAHAN
SUBARAKHOID (PSA)
5% dari semua kejadian stroke
Penyebab tersering: aneurisma (70-75%)
Angka kematian 50%
Skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSA
Derajat Status Neurologik
I Asimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan
II Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologik kecuali kelumpuhan saraf
kranialis
III Mengantuk, defisit neurologik minimal
IV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, mungkin rigiditas deserebrasi dini dan gangguan vegetatif

V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, penampakan parah

Waspada tanda dan gejala perdarahan sub araknoid :
• Nyeri kepala sangat hebat dan akut
• Tanda meningismus dengan kaku kuduk.
• Fotofobia dan nyeri gerak bola mata.
• Mual, muntah.
• Syncope.
Perdarahan intraventrikel angka kematian
meningkat 2 kali lipat
PATOFISIOLOGI
Akibat suatu gangguan perkembangan
kongenital/trauma  terjadi kelemahan pada
dinding tunika intima arteriterbentuk aneurisma.

Aneurisma merupakan suatu lokus minoris

resistensiae. Akibat lonjakan tekanan darah atau
tekanan intraabdominalaneurisma pecah

Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke dalam ruang

subarachnoidtimbul gejala atau tanda rangsangan meningeal
DIAGNOSIS
DAN
EVALUASI
ANAMNESA
PEMERIKSAAN KLINIS
NEUROLOGIS
SKOR GADJAH MADA
Siriraj Stroke Score (SSS)
( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastolik) – ( 3
x aterom) – 12
Ket:
Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = CM
Muntah : 1 = Positif, 0= negatif
Ateroma : angina, DM, Claudicatio intermitten (jika 1 dari 3 ada yang positif
= 1, jika tidak ada = 0 )

Nilai :
> 1 = hemoragik
< -1 = infark
-1 s/d 1 = Meragukan (anjuran
CT-scan)
GAMBARAN CT-SCAN STROKE INFARK DAN STROKE HEMORAGIK
CT SCAN STROKE ISKEMIK
CT SCAN STROKE HEMORAGIK
TERAPI KHUSUS (STROKE HEMORAGIK)
• Drip manitol 0,25-1 gr/kgBB dalam 20-30 menit 6 jam
ANTI
ANTI EDEMA
EDEMA
kemudian dilanjutkan 0,1 – 0,5 gr/kgBB

• Asam traneksamat 6 gr/hari IV

OBAT
OBAT • Bisa juga dipertimbangkan pemberian Vit K, Vit C IV
HOMEOSTASIS
HOMEOSTASIS

• Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr IV atau
NEUROTROPIK
NEUROTROPIK • Citicolin 2 x 250 mg IV
AGENT
AGENT
 ANTI HIPERTENSI
Diberikan jika MABP > 140 mmHg

ANTI KONVULSAN
Jika disertai kejang  berikan diazepam IV atau per rektal

PEMBEDAHAN
Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4. dilakukan pada perdarahan cerebrum > 3 cm (kraniotomi dekompresi,
hidrocephalus akibat PIS atau PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda-tanda peningkatan TIK akut

REHABILITASI

Fisioterapi dilakukan setelah lewat masa akut ( 2-3 minggu)

PENCEGAHAN
• Mengatur pola makan yang sehat
• Melakukan olah raga yang teratur
• Menghentikan rokok
• Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
• Memelihara berat badan yang layak
• Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
• Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
• Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat
• Pemakaian antiplatelet
Pada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA, dislipidemia, dan
sebagainya.1
TERAPI PREVENTIF

Obat anti platelet agregasi

Obat untuk perbaiki fungsi jantung

Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin

REHABILITASI

Terapi wicara

Psikoterapi Fisioterapi
KOMPLIKASI
Komplikasi jangka
Komplikasi jangka
Komplikasi dini pendek (1-14 hari
panjang
pertama)
• Edema serebri • Pneumonia • Stroke rekuren
• Abnormalitas • Emboli paru • Abnormalitas
jantung • Perdarahan jantung
• Kejang gastrointestinal • Kelainan metabolic
• Nyeri kepala • Stroke rekuren dan nutrisi
• Gangguan fungsi • DVT • Depresi
menelan • Infeksi sekunder • Gangguan vascular
lainnya
PROGNOSIS
Pendarahan Intraserebral
• Prognosis buruk biasanya
terjadi pada pasien dengan
volume perdarahan (>30mL)
• lokasi perdarahan di fossa
posterior, usia lanjut dan MAP
>130 mmHg pada saat
serangan.
• GCS <4 saat serangan juga
bisa memberi prognosis buruk.
Pendarahan Subarachnoid
• Ad Vitam : dubia adbonam
• Ad Sanationam : dubia
adbonam
• Ad Fungsionam : dubia
adbonam
Pendarahan otak luas dan
disertai gejala peningkatan
tekanan intra cranial,
prognosisnya dubia ad malam