MODUL 3

TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

Aris Sudiyanto
Jan Prasetyo
 POKOK BAHASAN
1. TUJUAN PEMBELAJARAN
2. PENGERTIAN
3. GAMBARAN KLINIK
4. PERTIMBANGAN STRATEGI PENGOBATAN
5. PERTIMBANGAN PRAPENGOBATAN
6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PRAPENGOBATAN
7. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIK AWAL
8. TERAPI FARMAKOLOGIK GB
 TUJUAN PEMBELAJARAN
UMUM:
MENGETAHUI PENGOBATAN FARMAKOLOGIK GB
KHUSUS:
1. MENGETAHUI BERBAGAI OBAT YANG EFEKTIF UNTUK PENGOBATAN GB
2. MEMAHAMI PENATALAKSANAAN FARMAKOTERAPEUTIK GB DALAM
BERBAGAI EPISOD
3. MENGETAHUI URUTAN PRIORITAS PEMILIHAN OBAT BERDASARKAN
KEEFEKTIFANNYA DALAM PENGOBATAN GB
4. MENGETAHUI KHASIAT OBAT YANG DIBERIKAN SECARA MONO DAN
MULTI DALAM PENGOBATAN GB
5. MEMAHAMI PROFIL MASING-MASING OBAT (TERPILIH) YANG
DIGUNAKAN DALAM PENGOBATAN GB
 PENGERTIAN
1. FARMAKOTERAPI
2. OBAT PENYETABIL MOOD (MOOD STABILIZER)
3. OBAT ANTIPSIKOTIKA (FGAP & SGAP)
4. OBAT ANTIDEPRESAN
5. OBAT ANTICEMAS
 Gambaran Klinik Gangguan Bipolar (GB)

Mania Subsyndromal Mania

(Hypomania)
Mania

Maintenance

Subsyndromal Depression
(Dysthymia) Depression

5
 KLASIFIKASI GB
DSM IV DIAGNOSIS MENENTUKAN KARAKTERISTIK

Gangguan Bipolar tipe I Episod mania/ campuran + depresi

Gangguan Bipolar tipe II Hipomania + depresi

Gangguan Siklotimia Siklotimia

Gangguan afektif yang dicetuskan obat Hipomania/ mania yang dipresipitasi

obat antidepresan
 KLASIFIKASI (LANJUTAN)
GANGGUAN BIPOLAR (GB) I
1. EPISOD MANIK TUNGGAL
2. EPISOD MANIK SAAT INI
3. EPISOD CAMPURAN SAAT INI
GB ●

●
EPISOD BERULANG
SINDROM DEPRESI MAJOR
EPISOD HIPOMANIK
GGN.DEPRESI MAJOR
BERTUMPANG TINDIH
4. EPISOD HIPOMANIK SAAT INI
5. EPISOD DEPRESI SAAT INI
6. EPISOD YTDKL SAAT INI
II DGN SIKLOTIMIA

7. MANIA AKUT
8. MANIA SEKUNDER
SIKLO SUBSINDROM
●

9. MANIA KRONIK DEPRESI

●
HIPOMANIA
10.EPISOD CAMPURAN
11.EPISOD DEPRESI
TIMIA SIKLUS PENDEK
 PERTIMBANGAN STRATEGI PENGOBATAN
• Gangguan bipolar merupakan gangguan yang khronik dan siklik
sehingga pengobatan diperlukan di fase akut, pemeliharaan, maupun
jangka panjang untuk:
– Mengatasi gejala2 perilaku yang mengganggu
– Mengurangi frekuensi siklus
– Mencegah relaps

• Pengobatan psikofarmakologik tertuju untuk mengatasi gejala, dan

tidak mengobati penyakitnya
• Pengetahuan mengenai mekanisme terjadinya gejala melalui sirkuit2
otak dan sistim neurotransmiter terkait adalah penting untuk klinikus

• Pengobatan psikofarmaka jangka panjang yang efektif harus

diberikan dalam konteks pengobatan yang komprehensif, terarah
pada kebutuhan medik-psikiatrik, perkembangan (pada anak &
remaja), akademik-vokasional dan sosial.
PERTIMBANGAN PRAPENGOBATAN
Psikiatrik:
Ketepatan diagnosis klinis dan penentuan target simptom:
1. derajat agitasi,
2. jumlah jam tidur malam,
3. toleransi terhadap lingkungan,
4. hiperseksualitas, dan
5. konsentrasi.

Medik:
Fisik diagnostik dan evaluasi harian adanya gejala EPS, gerakan
involunter, dan gejala- gejala lain yang membutuhkan
pengobatan khusus (medication-specific).

Laboratorium:
Pemeriksaan secara periodik semua fungsi organ tubuh penting
yang dapat dipengaruhi oleh pengobatan farmakologik
jangka pendek atau panjang.
Beberapa pemeriksaan laboratorium dasar
yang dianjurkan
litium: elektrolit serum, blood urea nitrogen, kreatinin,
kalsium, Hb, Hct, WBC with differential, Free T4, TSH,
thyroid antibodies, EKG

Asam Valproat (plus other thymoleptics / anticonvulsants)

liver function test, complete blood count (incl. WBC and
platelets)

Antipsikotika potensi rendah: liver function test

Antipsikotika Atipikal: gula darah, lipid, asam urat, blood

count incl. WBC and platelets.

 Harus sesuai dengan protokol / SOP yang berlaku untuk

obat-obat tersebut.
Penatalaksanaan farmakologik inisial
Sesudah melakukan pemeriksaan medik psikiatrik,
laboratorik, pada prinsipnya pengobatan dimulai dengan
pemberian : mood stabilizers (penyetabil mood).

Pada kasus yang tidak terlalu berat, monoterapi dengan

penyetabil mood sudah cukup.

Pada sebagian kasus lainnya, terutama yang akut dengan

gejala-gejala agitasi, diperlukan kombinasi dengan
antipsikotika, dianjurkan untuk menggunakan antipsikotika
potensi rendah atau atipikal.

Kombinasi itu kadang-kadang tetap diperlukan dalam

pengobatan jangka panjang, terutama bila terdapat ciri-ciri
psikotik, agar efektif mengendalikan gejala-gejala akut dan
profilaksis yang maksimal.
 FARMAKOTERAPI
GANGGUAN BIPOLAR

Psikofarmaka untuk pengobatan GB:

1. Penyetabil Mood
2. Antidepresan
3. Antipsikotika
4. Antiansietas/Benzodiazepin
 Penyetabil MOOD
Mood stabilizer yang ideal adalah yang dapat
mengobati baik mania dan depresi bipolar, serta
mencegah timbulnya kembali masing-masing
episod tersebut.
Hingga kini belum ada satu obat pun yang
mampu mencapai tujuan itu secara konsisten.
Beberapa obat hanya efektif untuk fase/episod
yang berbeda-beda pada gangguan bipolar:
“Mania-minded” untuk “stabilize from
above”
“Depression-minded” untuk “stabilize from
below”
 Psikofarmaka yang termasuk Penyetabil
Mood
Obat penyetabil mood
• Penyetabil mood klasik : Litium*
• Golongan antikonvulsan: Karbamazepin, Valproat* ,
Topiramat, Lamotrigin
(* FDA approval untuk obat anti-mania)

Obat penyetabil mood yang lain:

• Antipsikotika
– Golongan atipikal : aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon
– Golongan tipikal : haloperidol, chlorpromazine
• Antidepresan dan benzodiazepin
LITIUM
 Litium
• Mekanisme efek antimania belum diketahui dengan
jelas
• Litium kurang efektif sebagai medikasi tunggal untuk
depresi/profilaksis episod depresi, dibanding efek anti
mania dan profilaksis untuk mania.
• Onset of action: 7-14 hari untuk mencapai keefektifan
penuh (serum level 0.8-1.2 mEq/L). Pada anak dan
remaja dapat memerlukan waktu 4-5 minggu
• Dosis berkisar dari 200mg -1200 mg per hari untuk
mencapai serum level terapeutik
• Serum konsentrasi harus diukur pada saat “trough
concentration curve”, yaitu l.k. 12 jam sesudah dosis terakhir
diberikan.
• Target serum level harus mencapai 0.8-1.2 mEq/L yang harus
dicapai dalam 8-10 hari sejak dimulai pengobatan
• Kadar litium serum pada fase rumatan 0.6-0.8 mEq/L
• Efek terapeutik penuh jarang tercapai sebelum 6 minggu
pengobatan sesudah tercapai therapeutic serum level
• Profil efek samping potensial menjadi masalah dan
mempengaruhi kepatuhan pada anak/remaja, terutama efek
dermatologik dan weight gain (dampak negatif bagi body
image)
• Komplikasi cardiac dan renal sangat jarang terjadi pada anak dan
remaja
• Keracunan litium merupakan kondisi gawat. Gejala neurotoksisitas
yang harus diperhatikan: iritabilitas otot, hiper refleksia, ataksia, dan
disartria.
• Pemeriksaan fungsi ginjal dilakukan sebelum diberikan pengobatan
dan dimonitor pada 2 minggu, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun.
• Tanda awal keracunan litium (mual, muntah, tremor, sakit kepala,
poliuri) harus diinformasikan kepada pasien dan keluarga.
• Delirium adalah manifestasi lanjut toksisitas dan dapat mengarah
pada stupor, kejang-kejang dan kematian.
• Serum level >2.5 mEq memerlukan intensive care dan pada level 4
mEq/L perlu hemodialysis
• Interaksi obat sangat banyak dengan litium. Agar keluarga hati-hati
dan tidak sembarangan meminum obat baru (termasuk obat bebas)
disamping litium.
• Perlu disediakan daftar interaksi obat di tempat praktik.
ANTIKONVULSAN
Rasional penggunaan obat antikonvulsan
sebagai penyetabil mood
• Dasar teori: satu serangan mania dapat
membangkitkan episod mania lebih lanjut

• Analogi dengan gangguan kejang: satu serangan

kejang dapat membangkitkan serangan kejang
berikutnya (Kindling model)

• Dua obat antikonvulsan (karbamazepin dan asam

valproat) terbukti mampu secara efektif mengobati
fase manik gangguan bipolar
ASAM VALPROAT
 Mekanisme farmakologik asam valproat
• Mekanisme kerja obat antikonvulsan sebagai
antimanik/mood stabilizer masih belum diketahui
dengan pasti.
• Beberapa mekanisme kerja yang diperkirakan:
– Menginhibisi voltage-sensitive sodium channels  meningkatkan
aktivitas neurotransmiter GABA  meningkatkan aktivitas inhibisi
GABA
– Menginhibisi voltage-sensitive calcium channels  menghambat
aktivitas eksitasi Glutamat
– Regulasi downstream signal transduction  meningkatkan inhibisi
• Glutamat  excitatory neurotransmission
• GABA  inhibitory neurotransmission
• Asam valproat meningkatkan aksi GABA, dengan cara
– meningkatkan pelepasan,
– mengurangi reuptake, atau
– memperlambat metabolismenya.

• Lokasi tepat valproat bekerja sehingga meningkatkan

GABA belum diketahui dengan pasti

• “Downstream signal transduction effect” valproat

seperti pada litium, telah diketahui juga berakibat
pada peningkatan aktivitas GABA sehingga
menghambat neurotransmisiefek antimania.
 Valproat (valproic acid, sodium valproate,
divalproex sodium)
• Keefektifan sebagai antimania dan profilaksis mania
sama seperti litium dan relatif dapat ditoleransi
dengan lebih baik.
• Lebih efektif pada keadaan mania campuran atau
“rapid cycling”
• Sebagai mood stabilizer, valproat lebih bersifat
“mania-minded” atau “treat and stabilize from
above”
• Suatu studi jangka panjang utk dewasa selama 40
mgg yang kemudian dilanjutkan selama 44 mgg
sesudah fase akut teratasi : tidak terjadi eksaserbasi
mania yang berbeda bermakna antara kelompok
divalproex dengan olanzapine
• Valproat khususnya berguna pada gangguan bipolar
dengan komplikasi gangguan kejang dan abnormalitas
EEG
• “Loading dose” untuk antimania umumnya berkisar
antara 20-30 mg/kg/hari untuk dewasa dan 10-20
mg/kg/hari untuk anak/remaja, dalam dosis terbagi 2-
3x/hari
• Dosis dimulai dengan 2x250 mg sebagai test dose. Bila
ini ditolerir, dosis dinaikkan 3 x 250 mg sehari. Pada
anak dimulai dengan 100 mg per hari.
• Dosis ini kemudian dinaikkan secara gradual dalam 2-3
hari untuk mencapai target loading dose (sampai efek
klinis tercapai) diberikan dalam dosis terbagi, 2-3x
sehari
• Perkiraan therapeutic serum level yang harus dicapai
adalah 50-125 (mcg/ml).
• Keefektifan klinis yang nyata akan diperoleh bila
therapeutic serum level tercapai dalam 2-3 minggu
• Efek samping yang sering timbul adalah somnolen,
mual, muntah, trombositopenia, rambut rontok,
tremor, BB naik, nafsu makan meningkat dan
polisistik ovarii.
• Untuk mengurangi timbulnya efek samping GI tract
dan sedasi, peningkatan dosis harus dilakukan secara
perlahan-lahan.
• Drug interaction kurang dibanding litium
• Kombinasi dengan obat psikotropik lainnya
umumnya lebih ditolerir, dan seringkali lebih efektif.
• Pada banyak pasien, efek samping akan
menghilang dalam 2-3 minggu penggunaan.
• Kemungkinan efek samping lain yang perlu
dipertimbangkan:
– Telah dilaporkan beberapa kasus dengan defek neural
tube, sehingga penggunaannya harus dihindarkan pada
wanita hamil trimester pertama
– Trombositopenia dan disfungsi platelet dapat terjadi,
tetapi tidak bermakna secara klinis
 Divalproic sodium
• Formulasi pharmaceutika yang unik divalproex
• Divalproat Sodium IR tablet 250 mg, dosis 2-3x
/hari
• Divalproex Sodium ER tablet 250 mg dan 500
mg , dosis 1x / hari
• Formulasi itu mengurangi efek samping
seperti gastrointestinal upsets, sedasi,
penambahan BB dan alopecia.
• Pada banyak pasien, efek samping akan menghilang
dalam 2-3 minggu penggunaan.
• Beberapa klinisi menganggap penggunaan asam
valproat sebagai kontraindikasi untuk anak dibawah 3
tahun
• Telah dilaporkan beberapa kasus dengan defek neural
tube, sehingga penggunaannya harus dihindarkan
pada wanita hamil trimester pertama
• Trombositopenia dan disfungsi platelet sering terjadi
tetapi tidak bermakna secara klinis
• Bila ada rencana operasi, dipertimbangkan untuk
menghentikan pengobatan 3-4 minggu sebelumnya,
walaupun hal ini biasanya tidak perlu.
Karbamazepin
• karbamazepin bekerja dengan mengikat alpha
subunit voltage-sensitive sodium channels (VSSCs)
dan mungkin juga bekerja pada ion channel kalsium
and potasium yang lain
• Dengan menghambat voltage-sensitive channels, CBZ
akan meningkatkan inhibitory actions dari gamma-
aminobutyric acid (GABA)
• Sebelumnya tidak FDA approved karena efek
samping yang menyebabkan skin rash (Stephen
Johnson Sydrome)
• Sekarang sudah disetujui pemakaiannya sejak
formula terbarunya “once-daily-controlled-release”
ditemukan.
 karbamazepin
• Banyak dipakai dalam pengobatan gangguan bipolar,
terutama pada mania akut dan profilaksis jangka
panjang.
• Telah diizinkan pemakaiannya di banyak negara
Eropa, Jepang dan Canada, tapi belum oleh FDA
untuk indikasi tersebut.
• Karena profil efek sampingnya dan banyaknya
interaksi dengan obat lain, penggunaannya harus
hati-hati.
• Hal yang perlu diperhatikan secara khusus:
agranulositosis, anemia aplastik (2-6 per 1.000.000
populasi/tahun), sindrom dermatologikal (Stevens-
Johnson, toxic epidermal necrolysis).
• karbamazepin tidak dianjurkan dipakai bersama
dengan clozapin karena dikhawatirkan memperbesar
risiko agranulositosis.
• Level serum terapeutik: 4-12 g/mL untuk mencapai
efek antikonvulsan dan 8-12 g/mL untuk efek
antikonvulsan dan antimania
• Level serum tersebut biasanya dapat dicapai pada
dosis 1200 mg sehari dalam dosis terbagi.
• Dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan bertahap
dengan memperhatikan toleransi/ efek samping
• Bila respons sudah dapat terlihat dalam beberapa
hari-seminggu penggunaan, maka termasuk “good
responder”.
 Oxcarbazepin
• Telah FDA approved untuk pengobatan penyakit
kejang pada dewasa dan anak 4-16 tahun.
• Penggunaan “off label” telah banyak terjadi dalam
praktek untuk gangguan bipolar (terutama mania
akut) dengan hasil yang cukup memuaskan
• Dose range pada anak berkisar 150-1800 mg dalam
dosis terbagi 2 x sehari.
• Dari data hasil pelbagai percobaan klinis (open trials)
yang ada, 900-1200 mg perhari merupakan dosis
standar untuk mania.
• Profil efek samping oxcarbazepin tidak sedramatis
karbamazepin. Ciri-ciri farmakologisnya tidak
menyebabkan masalah khusus pada anak dibawa 12
tahun.
• Tetapi karena kesamaan struktur kimianya dengan
karbamazepin, tetap harus hati-hati terhadap potensi
terjadinya sindroma dermatologis (rash syndromes),
walaupun tidak seberat karbamazepin.
• Hiponatremia sering ditemukan, dan bila berat dapat
menimbulkan kebingungan dan/atau kejang.
• Pemberian harus hati-hati pada pasien dengan
insufisiensi renal.
Lamotrigin
 Lamotrigin
• Lamotrigin bekerja dengan memblok alpha subunit
dari voltage-sensitive sodium channels (VSSCs) dan
mungkin juga bekerja juga pada ion channels yang
lain untuk kalsium dan potasium
• Lamotrigin juga diperkirakan menghambat pelepasan
excitatory neurotransmitter glutamate, terutama bila
ia berlebihan seperti pada bipolar depresi  cara
kerja yang unik dari lamotrigin untuk mengobati/
sebagai “stabilizer from below”.
• Bekerjanya pada VSSCs efektif untuk fase manik GB +
memiliki profil yang unik dan efektif untuk fase
depresi dan untuk mencegah kekambuhan depresi.
• Lamotrigine disetujui sebagai penyetabil mood untuk
mencegah relaps mania dan depresi.
• Lamotrigin dapat menggantikan antidepresan dalam
pengobatan bipolar depresi, dan menjadi terapi lini pertama
untuk kondisi itu.
• Lamotrigin tidak di approve untuk bipolar-mania; mungkin
karena kerjanya pada VSSCs tidak cukup poten, atau mungkin
karena memerlukan waktu titrasi yg relatif panjang untuk
mencapai serum level therapeutik  kurang efektif untuk
mania yang umumnya memerlukan pengobatan dengan obat
yang bekerja lebih cepat.
• Dosis terapeutik berkisar antara 50 mg – 200 mg / hari, dosis
tunggal, dimulai dengan dosis rendah bertahap dinaikkan
sambil memperhatikan toleransi dan efek samping.
Topiramat
 Topiramat
• Binding site topiramat belum diketahui dengan jelas,
tetapi diperkirakan ia bekerja pada voltage-sensitive
sodium dan/atau calcium channels sehingga ia
meningkatkan fungsi gamma-aminobutiric acid
(GABA) dan mengurangi fungsi glutamat.
• Topiramat belum jelas efektif sebagai penyetabil
mood, sehingga saat ini masih dipertimbangkan
hanya sebagai terapi adjuvant pada pengobatan GB.
• Keuntungannya mungkin dalam mencegah
peningkatan BB, insomnia atau ansietas, tetapi tidak
sebagai penyetabil mood semata.
• Suatu penelitian mutakhir menemukan bahwa topiramat
cukup efektif pada episod mania di masa remaja.
• Topiramat menyebabkan penurunan berat badan dan
berkurangnya nafsu makan. Dapat dipertimbangkan sebagai
terapi adjuvant pada pengobatan bipolar bila ada masalah
dengan kelebihan berat badan dan nafsu makan.
• Untuk pasien 2-16 tahun, dianjurkan dosis mula 1-3 mg/kg
BB/hari sebelum tidur dan dinaikkan 1-2 mg/kg/setiap
minggu, hingga mencapai 5-9 mg/kg/hari
• Dosis untuk penurunan berat badan umumnya berkisar antara
75-150 mg sehari sebelum tidur, untuk mengantisipasi efek
sedatifnya.
Gabapentin
 Gabapentin
• Dari laporan preliminer beberapa penelitian
diperkirakan bahwa gabapentin bermanfaat untuk
pasien dengan gangguan mood refrakter.
• Penelitan pada pasien dengan “treatment resistant
mood disorder”, gabapentin tidak lebih efektif
dibanding placebo, tapi lamotrigin tampak lebih
efektif daripada gabapentin dan plasebo.
• Gabapentin saat ini belum dianjurkan sebagai pilihan
untuk pengobatan gangguan bipolar.
ANTIPSIKOTIKA
 ANTIPSIKOTIKA GENERASI KEDUA
(SGA’s )sebagai Penyetabil Mood
• Aripiprazol

• Quetiapin

• Olanzapin

• Risperidon

• Ziprasidon
 FARMAKOTERAPI GB
(BERDASARKAN EPISOD KLINIK)

1. AGITASI MANIA AKUT

2. MANIA AKUT GB I
3. EPISOD DEPRESI AKUT GB I
4. RUMATAN GB I
5. DEPRESI AKUT GB II
6. RUMATAN GB II
 Panduan CANMAT 2007 (2009)
(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)

Rekomendasi ditujukan untuk terapi farmakologi pada

kasus akut depresi bipolar tipe I

Pilihan Terapi
First-line litium, lamotrigine, litium or divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI,
litium + divalproex, litium or divalproex + bupropion, quetiapine
monotherapy*
Second-line Quetiapine + SSRI, litium or divalproex + lamotrigine
Third-line carbamazepine, olanzapine, divalproex, litium + carbamazepine, litium +
pramipexole, litium or divalproex + venlafaxine, litium + MAOI, ECT, litium or
divalproex or AAP + TCA, litium or divalproex or carbamazepine + SSRI +
lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate

Tidak Monotherapy with gabapentin

direkomendasikan

Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders
488: 721–739
2006:
1. Agitasi Mania Akut

Karena pada umumnya menolak obat,

dianjurkan pemberian intra muskuler.

Lini I:
1. Aripiprazol, dosis 9,75mg/inj,maksimum
30mg/hari
2. Olanzapin, dosis 10mg/inj, maksimum
30mg/hari. Untuk agitasi/agresifnya dpt (+)
3. Lorazepam, dosis 2mg/inj, maksimum 4mg/hari;
dengan spuit terpisah.
Lini II:
1. Haloperidol, dosis 5mg/inj, maksimum
15mg/hari
2. Diazepam, dosis 10mg/inj, maksimum
30mg/hari, dapat dikombinasikan dengan spuit
terpisah.

Unpublished :
3. Khlorpromazin, 50mg/inj, maksimal 150mg/hari,
dikombinasi dengan
4. Difenhidramin, 20mg/inj, maksimal 60mg/hari.
2. Mania Akut
Lini I:
1. Litium, Divalproat, Olanzapin, Risperidon,
Quetiapin (IR/XR), Clozapin, dan Aripiprazol
2. Kombinasi: Litium/Divalproat (+) Risperidon
3. Kombinasi: Litium /Divalproat (+) Aripiprazol

Lini II:
4. Karbamazepin
5. Kombinasi Litium atau Divalproat (+)
Paliperidon.
Lini III:
1. Haloperidol, Khlorpromazin,
2. Kombinasi: Litium/Divalproat (+) Haloperidol
3. Kombinasi: Litium/Karbamazepin (+) Clozapin.
3.Episode Depresi Akut GB I
Lini I:
1. Litium, Lamotrigin, Quetiapin (IR/ER)
2. Kombinasi: Litium/Divalproat (+) SSRI (Fluoxetin)
3. Kombinasi: Olanzapin (+) SSRI
4. Kombinasi Litium(+) Divalproat

Lini II:
5. Kombinasi Quetiapin (+) SSRI, Divalproat
6. Kombinasi Litium atau Divalproat (+) Lamotrigin.
Lini III:
1. Karbamazepin, Olanzapin
2. Kombinasi:
• Litium (+) Karbamazepin,
• Litium atau Divalproat (+) Venlafaxin,
• Litium (+) MAOI,
• Litium/Divalproat/AA (Antipsikotik Atipik) (+) TCA,
• Litium/Divalproat/Karbamazepin (+) Lamotrigin
4. Terapi Rumatan GB I

Lini I:
1. Litium, Lamotrigin (mono), Divalproat,
Olanzapin, Quetiapin (IR/ER), dan Aripiprazol
2. Kombinasi:
• Litium/Divalproat (+) Olanzapin;
• Litium (+) Risperidon;
3. Injeksi Risperidon jangka panjang;
Lini II:
1. Karbamazepin,
2. Kombinasi:
– Litium (+) Divalproat;
– Litium (+) Karbamazepin;
– Litium/Divalproat (+) Olanzapin;
– Litium (+) Risperidon;
– Litium (+) Lamotrigin; dan
– Olanzapin (+) Fluoksetin.

Lini III:
3. Terapi tambahan: Fenitoin, Olanzapin, Topiramat,
As.Lemak Omega 3, dan Okskarbamazepin.
5. Depresi Akut GB II
Lini I: Quetiapin

Lini II:
1. Litium, Lamotrigin, Divalproat,
2. Kombinasi:
• Litium/Divalproat (+) Antidepresan;
• Litium (+) Divalproat;
• Antipsikotik Atipik (AA) (+) Antidepresan (AD)

Lini III: Antidepresan (monoterapi).

6. Terapi Rumatan GB II
Lini I: Litium, Lamotrigin,

Lini II:
1. Divalproat,
2. Kombinasi:
• Litium/Divalproat/AA (+) AD;
• dua dari Litium, Lamotrigin, Divalproat, atau AA,

Lini III: Karbamazepin, AA.

Catatan:
Dosis mengikuti kondisi klinik
1. Yang benar dalam strategi awal
pengobatan psikofarmaka GB adalah:
A. Dapat menyembuhkan penyakit
B. Menghilangkan tanda dan gejala
C. Mencapai remisi
D. Mengatasi gejala perilaku yang mengganggu
E. Mengetahui profil obat yang digunakan
2. Pengobatan awal GB tanpa agitasi
adalah:
A. Asam valproat
B. Risperidon
C. Haloperidol
D. Amitriptilin
E. Lorazepam
3. Antipsikotika yang terbukti efektif dan
disetujui FDA mengurangi depresi adalah:

A. Haloperidol
B. Trifluoperazin
C. Khlorpromazin
D. Quetiapin
E. Risperidon
4. karbamazepin tidak dianjurkan diberikan
bersama dengan Clozapin karena:

A. Risiko meningkatkan efek samping

B. Menimbulkan SJS
C. Risiko meningkatkan agranulositosis
D. Mengurangi keefektifan mood
stabilizer
E. Mengurangi keefektifan antipsikotik
5. Asam valproat bermanfaat pada
pengobatan GB dengan komorbid :
A. Gangguan perilaku dan emosi
B. Gangguan kejang dan abnormalitas EEG
C. Gangguan memori dan kognitif
D. Agresifitas
E. Gangguan tidur
6. Pengobatan yang paling tepat untuk
pasien (dewasa) dengan agitasi mania
akut adalah:
A. Quetiapin peroral 3 dd 25 mg
B. Aripiprazole injeksi 1-3 dd 9,75 mg
C. Khlorpromazin injeksi 25 mg
D. Risperidon peroral 3 dd 2 mg
E. Haloperidol peroral 3 dd 5 mg
TERIMA KASIH