BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Entropion adalah suatu keadaan berputarnya margo palpebra kea rah bolamata
sehingga menyebabkan trikiasis. Kondisi ini dapat terjadi pada kelopak mata atas dan
bawah. Bulu mata yang menggesek permukaan kornea pada entropion dapat
menimbulkan keluhan mata merah.5

2.2 Ilmu Kedokteran Dasar

2.2.1 Anatomi Palpebra
Kelopak mata atau palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot, dan
jaringan fibrosa, yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan.
Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi
kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea serta menyebarkan film
air mata yang telah di produksi ini ke konjungtiva dan kornea. Palpebra di bagian
depan memiliki lapisan kulit yang tipis, sedangkan di bagian belakang terdapat
selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. 1,2

Gambar 2.1 Anatomi Mata

3
 4

Gambar 2.2 Palpebra superior

Pada kelopak mata terdapat bagian-bagian:

1. Kelenjar :
a. Kelenjar Sebasea
b. Kelenjar Moll atau Kelenjar Keringat
c. Kelenjar Zeis pada pangkal rambut, berhubungan dengan folikel
rambut dan juga menghasilkan sebum. Zeis adalah kelenjar kecil di kelopak
mata yang melepaskan sekresi lemak berminyak yang membentuk bagian luar
lapisan film air mata, untuk mencegah penguapan air mata.
d. Kelenjar Meibom (Kelenjar Tarsalis) terdapat di dalam tarsus.
Meibom adalah kelenjar sebasea yang membujur di kelopak mata yang
melepaskan sekresi lemak berminyak untuk membentuk bagian luar sebagian
besar lapisan film air mata, mencegah penguapan air mata. Otot-otot Palpebra: 
- M. Orbikularis Okuli
 5

Berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah
kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli
yang disebut sebagai M. Rioland. M. Orbikularis berfungsi menutup bola mata
yang dipersarafi N. Fasialis.
- M. Levator Palpebra
Bererigo pada Anulus Foramen Orbita dan berinsersi pada Tarsus Atas dengan
sebagian menembus M. Orbikularis Okuli menuju kulit kelopak bagian tengah.
Otot ini dipersarafi oleh N. III yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata
atau membuka mata.1,3
2. Di dalam kelopak mata terdapat :
a. Tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau
kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra
b. Septum Orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita
merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan
c. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada
seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (tediri atas jaringan ikat
yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40
buah di kelopak mata atas dan 20 buah di kelopak bawah)
d. Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah A. Palpebrae
e. Persarafan sensorik kelopak mata atas dapat dibedakan dari remus frontal N.
V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V (N. V2).
f. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat
dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks
menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang
mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin.1,3

2.2.2 Histologi Palpebra

Histologi palpebra terdiri dari:
a. Facies externa :
 6

Bagian ini ditutupi oleh kulit yang epidermisnya tipis dengan stratum corneum yang
tipis. Seperti pada kulit lainnya, disini juga terdapat alat-alat tambahan kulit seperti
folikel rambut, glandula sebacea, glandula sudorifera. Di bawah jaringan pengikat
padat terdapat berkas-berkas otot serat lintang yang terpotong melintang yaitu m.
Orbicularis oculi. Pada ujung palpebra, epitel tampak menebal dengan papila
jaringan pengikat.1
b. Limbus palpebra anterior
Pada bagian ini terdapat beberapa bangunan:
1) Folikel bulu mata
2) Glandula sebacea zeiss, modifikasi glandula sebacea
3) Glandula ciliaris molli yang merupakan modifikasi glandula sudorifera yang
bersifat apokrin.1
c. Limbus palpebra posterior
Pada bagian ini terdapat muara glandula tarsalis meibom dan mm. Ciliaris
Riolan.1
d. Facies interna :
Bagian ini diliputi oleh konjungtiva palpebra yang merupakan lanjutan dari
konjungtiva bulbi. Permukaannya diliputi oleh epitel silindris berlapis. Pada limbus
posterior epitel ini berubah menjadi epitel gepeng berlapis.
Di bawah facies interna terdapat jaringan pengikat padat yang disebut tarsus, berupa
lempeng yang merupakan penyangga dari palpebra, di dalamnya terdapat glandula
tarsalis meibom yang merupakan modifikasi glandula sebacea. Kelenjar ini
bermuara pada limbus posterior.
Di atas tarsus terdapat otot-otot serat lintang yaitu m. Levator palpebrae yang
merupakan serabut-serabut menuju tarsus.1
 7

Gambar 2.3 Histologi Palpebra

2.3 Epidemiologi
Penelitian terhadap hampir 25.000 individu yang berusia di atas 60 tahun,
didapatkan 2,1% pasien menderita entropion involusi. Prevalensi entropion
meningkat berdasarkan usia: 0,9% untuk pasien 60-69 tahun, 2,1% untuk 70-79, dan
7,6% untuk mereka yang berusia di atas 80 tahun. Penyakit entropion bilateral tiga
kali lebih umum, dibandigkan entropion unilateral. Entropion lebih sering terjadi
pada wanita, dengan prevalensi 2,4%, sedangkan pada pria prevalensinya 1,9%.
Entropion involusi memiliki prevalensi 2,4% pada kulit putih dan 0,8% pada kulit
 8

hitam. Pasien dengan entropion involusi sering berusia lanjut dan memiliki
komorbiditas yang signifikan. Angka kematian 4 tahun untuk pasien dengan
entropion involusi adalah 30%.4

2.4 Klasifikasi
Entropion terdapat dalam 3 bentuk, yaitu: entropion congenital, entropion sikatriks
dan entropion involusional
A. Entropion Kongenital
Entropion Kongenital merupakan entropion yang didapat sejak lahir dan umumnya
terjadi di kelopak mata bawah. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan insersi otot
retractor palpebra inferior (ligamentum capsulopalpebra) sehingga margo palpebra
dan bulu mata berputarke arah bola mata. Entropion congenital sering disertai dengan
hipertrofi kulit dan muskulus orbikularispada bagian medial kelopak. Tipe entropion
ini harus dibedakan dari epiblefaron
Epiblefaron adalah suatu keadaan yang sama-sama menunjukkan adanya trikiasis
namun tidak ditemukan gangguan insersi ligamentum kapsulopalpebra dan margo
palpebra tidak berputar kea rah bola mata. Pada epiblefaron terjadi hipertrofi
muskulus orbikularis serta kulit yang mendorong bulu mata kea rah bola mata
sehingga menyebabkan trikiasis. Epiblefaron sering terjadi di bagian medial kelopak
mata bawah dan dapat menghilang dengan bertambahnya umur
B. Entropion Sikatriks
Jenis entropion ini terjadi akibat sikatriks di konjungtiva, dan dapat terjadi di kelopak
mata atas ataupun bawah. Etiologinya disebabkan oleh proses infeksi, trauma,
maupun imunologi, dengan proporsi sebagai berikut:
 Infeksi (65% dari total kasus)
o Trachoma
o Blefarokonjungtivitis kronik
o Herpes zoster ophthalmika
 9

 Trauma (19% dari total kasus)

Cedera bahan kimia/radiasi
o Iatrogenik
o Mekanik
o Soket anoftalmia
 Imunologi (17% dari total kasus)
o Eritema multiformis
o Pemfigooid sikatriks ocular
o Konjungtivitis vernal sikatriks
o Distiroid
Sikatriks pada konjungtiva dan tarsus (lamella posterior) akan menyebabkan
pemendekan lamela posterior sehingga tepi kelopakmata berputar ke arahbola mata
dan terjadi entropion atau trikiasis.
Menurut Kemp dan Collins, entropion sikatriks dapatdibagike dalamderajat ringan
sedang daberat
- Ringan: apabila bulu mata menyentuh kornea pada saat mata melirik ke atas dan
tarsus masih pada posisi normal. Keadaan ini dapat menyebabkan
konjungtivalisasi palpebra
- Sedang: apabila bulu mata menyentuh kornea pada posisi primer. Bisa dijumpai
trikiasis dan konjungtivalisasi palpebra
- Berat: apabila bulu mata menyentuh kornea pada posisi primer serta telah terjadi
penebalan tarsus. Dapat ditemukan juga konjungtivalisasi palpebra dan trikiasis
C. Entropion involusional
Merupakan entropion yang terjadi karena usia tua. Umumnya terjadi pada kelopak
mata bawah. Penyebab utama entropion involusional adalah karena proses penuaan
yang berkaitan dengan degenerasi jaringan elastic dan fibrosa. Pada proses penuaan,
kelopak mata dan jaringan pada wajah mengalami penurunan tonus serta volume.
Kulit akan menjadi kendur dan tidak elastik, karena saat kolagen menipis dan dermis
 10

mengalami atrofi. Ligamentum penunjang akan meregang dan mengurangi support

lemak serta otot. Otot retraktor palpebra akan melemah, meregang, dan perlekatan
kejaringan akan menurun, terutama perlekatan ke tarsus
Patofisiologi
1. Overriding muskulus orbikularis preseptal ke pretarsal
2. Disinsersi muskulus retractor palpebra inferior
3. Atrofi tarsus
4. Kekenduran kelopak matahorizontal dan enoftalmus akibat hipertrofi lemak orbita
5. Prolaps lemak orbita ke anterior terutama pada etnik oriental

2.5 Manifestasi Klinis

Diagnosis entropion dibuat berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan
pemeriksaan oenunjang. Pada anamnesis, pasien biasanyan mengeluhkan mata berair,
nyeri, rasa tidak nyaman seperti kelilipan, merah dan penglihatan kabur serta silau.
Selain itu, biasanya didapatkan mata merah akibat injeksi konjungtiva karena bulu
mata yang menggesek permukaan kornea sehingga terjadi iritasi terus menerus.
Kerusakan lebih lanjut pada kornea dapat berupa epiteliopati (kekeruhan lapisan
epitel kornea), dan pada tahap lanjut bisa terjadi erosi bahkan ulkus kornea. Pada
kondisi yang kronik bisa ditemukan kekeruhan kornea dan neovaskularisasi.
Pemeriksaan fisik khusus yang dapat menunjang diagnosis adalah:
 Snap back test:
Pemeriksaan dilakukan dengan cara menarik palpebral inferior menjauhi bola mata
dan dilepaskan kembali. Normal adalah bila palpebral inferior segera kembali ke
posisi normal.5
 11

 Pinch test/distraction Gambar 2.4 Snap back tests test:

Pemeriksaan dilakukan dengan cara
menarik palpebral inferior menjauhi bola mata, kemudian diukur jarak antara bola
mata dan margo palpebral.5

Gambar 2.5 Pinch test

 Lateral distraction test (lateral canthal laxity test):

Pemeriksaan dilakukan dengan cara menarik palpebral inferior kea rah medial.
Dilihat perubahan yang terjadi pada kantus lateral. Normal kantus lateral
berbentuk lancip; hasil positif atau laxity kantus lateral adalah bila bentuk kantus
lateral membulat (rounded)5

Gambar 2.6 Lateral distraction test

 Blink test:
Pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta pasien memejamkan mata secara
kuat. Dikatakan positif bila terjadi entropion.5
 12

2.6 Tatalaksana
Penatalaksanaan entropion umumnya nonfarmakologis. Terapi sementara yaitu
dengan penarikan kulit palpebra ke arah pipi, sehingga menjauh dari bola mata,
pencukuran bulu mata di lokasi trikiasis, lensa kontak untuk melindungi kornea, dan
air mata artifisial dan salep mata lubrikan untuk melindungi permukaan mata,
peletakan tape untuk mengurangi laxitas tarsus horizontal dan memungkinkan eversi
tepi palpebra, dan kauterisasi termal untuk menginduksi pemendekan retraktor
palpebra inferior dan orbikularis.9-12 Namun, setiap tindakan memiliki level of
evidence rendah dan strength of recommendation berbeda-beda.
Terapi definitif adalah dengan tindakan bedah untuk eversi palpebra. Setiap tipe
entropion diterapi dengan prosedur bedah yang berbeda-beda. Intervensi bedah
diindikasikan apabila terdapat salah satu dari kondisi klinis berikut muncul secara
persisten, yaitu iritasi okular berulang, konjungtivitis bakteri, refleks hipersekresi air
mata, keratopati superfisial, keratitis, dan ulkus kornea.
1. Entropion Involusional
Pada prosedur perbaikan fascia kapsulopalpebra, setelah anestesi lokal, dibuat
goresan subsilar 2 mm di bawah luka dari bawah pungtum menuju cabang sentral.
Penutup kulit yang kecil disayat ke bawah di atas tarsus, dan potongan otot
orbikularis pretarsal disayat sampai batas tarsus. Septum orbita digores dan dibuka,
sehingga tepi fascia kapsulopalpebra yang tipis dapat terlihat. Adanya bantalan
inferior orbita memungkinkan penutupan dengan empat buah jahitan. Potongan tarsal
mengarah ke samping menunjukkan kelemahan kelopak mata bawah dan sesuai
dengan ketegangan kelopak. Tiga jahitan dengan silk 6.0 digunakan untuk
menyambung kembali fascia kapsulopalpebra bawah dengan perbatasan tarsal.10-12
Pada prosedur jahitan Quickert (jahitan tiga double-kromik 5-0 ditempatkan
horizontal 3 mm melebar ke lateral, tengah, dan medial kelopak mata bawah. Jahitan
melewati forniks sampai batas di bawah perbatasan inferior tarsal lalu keluar sampai
 13

kulit. Masing-masing jahitan ditegangkan untuk koreksi.10-12 Prosedur Quickert dapat

dimodifikasi dengan lateral tarsal strip untuk menurunkan risiko rekurensi dan
memperbaiki laxitas horizontal palpebra lebih baik dibandingkan prosedur
konvensional (Gambar 2). Tingkat rekurensi entropion prosedur Quickert yang
dimodifikasi adalah 9,1%, lebih rendah dibandingkan prosedur konvensional
(25,5%).14 Entropion involusional juga dapat dikoreksi dengan memperketat
muskulus orbikularis okuli. Lidokain 1% mengandung 0,01% epinefrin disuntikkan
subkutan ke seluruh palpebra inferior, kemudian palpebra inferior didiseksi dari
orbikularis okuli dengan insisi subsiliar. Orbikularis okuli preseptal diperbaiki dan
diperketat dengan cara menjahit orbikularis okuli pretarsal dan preorbital dengan
benang 6-0 non-absorbable. Tujuan prosedur ini adalah untuk menciptakan dinding
otot yang kuat di depan lemak periorbital.15

Gambar 2.7 Prosedur Quickert

 14

Gambar 2.8 Prosedur Quickert yang dimodifikasi

2. Entropion Kongenital
Entropion kongenital dapat diperbaiki dengan pemasangan kembali fascia
kapsulopalpebra, dan perbaikan epiblefaron jika terdapat keratopati atau simptomatik.
Goresan horizontal dibuat 1,5 mm di bawah bulu mata, menyeberangi kelopak mata
bawah, diperluas sekitar beberapa mm ke medial dan lateral menuju area yang
melipat. Sejumlah kecil otot orbikularis pretarsal dipindahkan, agar perbatasan tarsal
bawah terbuka. Luka kemudian ditutup dengan cara memperkirakan kulit bagian atas
tetap membingkai perbatasan tarsal bawah, kemudian tepi kulit bagian bawah ditutup
dengan jahitan 6.0 biasa.11,12 Metode fish-tail resection membuat sebuah flap
berbentuk segitiga pada lipatan epikantus yang menyerupai ekor ikan; flap B
dipindahkan menuju sudut D, sehingga sudut antara A-D dan B-D menjadi lebih
lebar. Traksi orbikularis (pada arah A-C) menjadi berkurang, dan bentuk epikantus
yang seperti bulan sabit menjadi lebih kecil. Sudut kantus medial melebar. Bentuk L
terbalik didapat dari sisi A-D dan D-C setelah prosedur. Dilakukan jahitan Hotz
mattress antara B (D) dan C, kemudian dilakukan dengan jahitan end- to-end pada
insisi A-D dan D-C.16
 15

Gambar 2.8 Fish-tail resection

3. Entropion Sikatrik
Pada prosedur Wies, anestesi lokal diberikan pada kelopak mata dan insisi horizontal
dibuat 4 mm dari kelopak sampai kulit dan orbikularis. Dibuat atap marginal 2-4 mm
dari garis tepi kelopak mata. Kelopak kemudian diangkat, dan dalam hitungan detik
dibuat insisi sampai konjungtiva dan tarsus. Gunting Westcott atau Tenotomi
digunakan untuk memperluas blefarotom ke medial dan lateral melewati tarsus. Lalu
dijahit tiga double-armed dengan silk 6-0 sampai tarsus, ke atas tarsus yang kemudian
keluar melalui kulit dekat bulu mata. Insisi ditutup dengan jahitan 6-0 biasa. Jahitan
dan kasa penutup diangkat setelah 10-14 hari.9-12
Chi, et al, memperkenalkan metode tarsotomi modifikasi dengan insisi full- thickness
pada tarsus 2 mm proksimal dari margo palpebra, dengan panjang insisi 2 mm lebih
panjang dari sisi sikatriks.17 Dua insisi relaksasi dibuat secara medial dan lateral di
setiap ujung insisi, tegak lurus terhadap insisi tersebut. Diseksi yang teliti dibuat di
antara tarsus distal dan muskulus orbikularis okuli. Kemudian dibuat jahitan matras
horizontal dengan Vicryl 6-0 melalui tarsus proksimal dan keluar sedikit di atas garis
bulu mata. Jahitan dibuat sedikit di atas margo palpebra supaya tercapai overkoreksi
yang tipis. Cruz, et al menemukan metode lipatan palpebra diinsisi untuk merotasi
 16

margo palpebra superior, digabungkan dengan traksi internal lamela anterior,

tarsotomi, dan tarsal overlap tanpa memerlukan jahitan luar. 18 Teknik ini dilakukan
dengan anestesi lokal 2% lidokain dengan 1:100.000 epinefrin. Awalnya, benang
traksi 4-0 dimasukkan melalui tepi tarsus dari margo palpebra. Kemudian, dibuat
insisi lipatan palpebra untuk membuat flap kulit-otot pretarsal. Flap ini diangkat
sehingga tampak seluruh lempeng tarsus, diikuti diseksi orbikularis dengan gunting
Westcott atau jarum Colorado, sehingga akar-akar bulu mata tampak. Palpebra
kemudian dieversi dengan cotton bud dan diposisikan dengan benang traksi secara
hati-hati. Vicryl 6-0 dijahitkan pada orbikularis dekat akar bulu mata melalui bagian
tengah tarsus distal. Sembari dijahitkan, bagian distal tarsus dimajukan ke atas tarsus
marginal, sedangkan tarsus marginal didorong ke belakang, sehingga lamela dari
margo palpebra dirotasikan keluar. Dengan cara ini, jahitan tetap berada di dalam
palpebra tanpa perlu adanya pendukung.
Sakamoto, et al, menemukan metode hammock flap untuk entropion sikatriks. Kulit
diinsisi 3-4 mm di bawah bulu mata, paralel terhadap margo palpebra, kemudian
insisi lainnya dibuat 4-5 mm di bawah garis insisi pertama, sehingga terbentuk daerah
seperti spindle. Insisi yang lebih atas diperluas di bawah muskulus orbikularis okuli,
dan kulit kemudian dikelupas hingga batas bawah lempeng tarsal untuk membuka
konjungtiva. Insisi bawah diperluas ke atas orbikularis okuli hingga beberapa mm.
Flap kemudian dibalik dan dijahit superior ke tarsus dan inferior ke retraktor dan
konjungtiva.13.19
 17

Gamb
ar 2.9 Prosedur Weis

Gambar 2.10 Modified tarsotomy

Gambar 2.11 Insisi lipatan palpebra untuk merotasi margo palpebra superior
 18

Gambar 2.12 Metode hammock flap