SOSIALISASI IMPLEMENTASI

E-CLAIM PRIMER
TAHUN 2019
(DIGITALISASI KLAIM NON KAPITASI)

………………..
Kantor Cabang ……………

Disampaikan pada kegiatan …..

tanggal ……………
 Agenda

Pengantar

Roadmap pengembangan dan implementasi e-claim

Primer

Sekilas fitur e-claim

Komitmen FKTP
 Agenda

Pengantar
 Apakah e-Claim itu?
Digitalisasi Klaim Non Kapitasi atau yang selanjutnya disebut e-claim primer
merupakan proses perekaman data klaim secara elektronik yang bertujuan
untuk menyederhanakan proses pengajuan klaim non kapitasi oleh FKTP yang
dapat digunakan sebagai dokumentasi data pelayanan Peserta secara digital.

Latar Belakang?
1. Ketertiban FKTP untuk menagihkan klaim non kapitasi secara periodik dan
lengkap (setiap bulan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bulan sebelumnya)
2. Adanya keluhan berkas pengajuan klaim yang banyak
3. Masih ada temuan auditor yang berulang → berdampak pada BPJSK dan
FKTP

DAMPAK
1. Capaian Kepuasan Faskes Th 2018 76,9% (Target 79%)6,9% (target 79%)
2. Berkas klaim diajukan secara bersamaan (menumpuk)
3. Dampak temuan auditor:
a. Bagi BPJS Kesehatan : pembayaran yang tidak efektif
b. Bagi FKTP : pengembalian biaya pelayanan kesehatan
c. Bagi FKTP dan BPJS Kesehatan : reputation risk
 Apa Manfaat yang diperoleh ?

1. Memudahkan pengajuan klaim

FKTP

2. Meminimalisir berkas klaim

3. Meningkatkan kepastian pembayaran klaim oleh FKTP
4. FKTP memiliki catatan riwayat pelayanan Peserta secara digital*)

PESERTA
Kontinuitas pelayanan kesehatan
BPJS

1. Mempercepat proses verifikasi

2. Memastikan pembayaran pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
3. Meningkatkan akuntabilitas

*) FKTP sebagai pemberi pelayanan wajib menjaga kerahasiaan medis Peserta JKN
 Agenda

Roadmap pengembangan dan implementasi e-claim

Primer
 Roadmap Pengembangan
Aplikasi PCare fitur e-claim
JUNI-JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKT - DES

Research


Development


Development  Implementation

Implementasi penggunaan Aplikasi PCare fitur
Pengembangan Uji Coba e-claim di FKTP yang memenuhi syarat
Aplikasi PCare Penggunaan e-
fitur e-claim claim di 60 FKTP
oleh BPJS (6 Kantor Pengembangan fitur
Kesehatan Cabang) webservice bridging
 Tahap Implementasi e-Claim

JUNI-JULI AGUSTUS SEPT-DES 2020

PCare fitur
Aplikasi yang digunakan PCARE eksisting
e-claim

FKTP PCARE eksisting 60 FKTP uji coba All FKTP

SPP + FKPP + Dokumen pengajuan klaim sesuai Per

Kelengkapan Berkas SPP + FKPP
BPJS Kesehatan Nomor 7 Th 2018
FKTP

Acuan Regulasi Revisi Per

Per BPJS 7 Th 2018
Penunjang BPJS*)

*) Ketentuan lepas dokumen klaim sesuai PerBPJSK Nomor 7/2018 --> menunggu
penyelesaian Revisi PMK Manlak JKN dan PerBPJSK Nomor 7/2018
 Agenda

Sekilas fitur e-claim primer

 Alur Pelayanan dan Alur Pengajuan
Klaim Non Kapitasi
ALUR PELAYANAN PESERTA

Peserta Petugas Dokter Petugas Peserta

Administrasi FKTP Administrasi
Ke FKTP
Melakukan
1
dengan
Mengecek Mencetak SPP*) dan
membawa pemeriksaan
elijibilitas ditandatangani oleh Pulang
identitas dan
Peserta Peserta/keluarga
kepesertaan pengobatan
JKN

Titik Kritis 1
a.FKTP harus memastikan SPP ALUR PENGAJUAN KLAIM
sesuai dengan pelayanan yang 2 Melakukan entri
diberikan kepada Peserta
•FKTP harus memastikan SPP data pelayanan dan
ditandatangani oleh tagihan serta
Peserta/keluarga mencetak FKPP

Titik Kritis 2
•FKTP harus memastikan validitas BPJS Kesehatan Mengajukan FPK
entri pelayanan Peserta
•FKTP harus memastikan FKPP
ditandatangani oleh DPJP/nakes *) SPP dicetak dan ditandatangani oleh Peserta setelah mendapat
yang melayani dan petugas Pelayanan BUKAN sebelum pelayanan
administrasi
 Cara entri pelayanan
Selama masa pengembangan e-claim
(Masa transisi)

FKTP Bridging FKTP Non Bridging

PCare e- PCare e-
SIM FKTP SIM FKTP
claim claim

Pelayanan Kapitasi √*) √*) √ -

Pelayanan Non Kapitasi √ - √ -

*) dapat dipilih salah satu

•Bulan Pelayanan yang dimaksud adalah mulai Bulan Pelayanan September 2019
•Target pengembangan webservice bridging selesai di bulan Oktober 2019
•Selanjutnya pengembang SIM FKTP perlu menyesuaikan fitur dengan webservice
bridging yang telah disusun oleh Bidang TI BPJS Kesehatan
 Apa yang baru dengan fitur e-
claim ini?

1. Fitur entri pemeriksaan klinis yang lebih lengkap → memudahkan FKTP untuk
memantau kesehatan Peserta terdaftar
2. Fitur SPP (Surat Pernyataan Pelayanan) → untuk membuktikan pelayanan telah
diterima oleh Peserta
3. Fitur FKPP (Formulir Klaim Pelayanan Primer) → rekapitulasi data pelayanan yang
diterima Peserta dan ditandatangani oleh DPJP

OUTPUT

1. Data catatan medis Peserta yang lebih lengkap sehingga FKTP dapat memantau
dan melakukan follow up kesehatan Peserta
2. Akuntabilitas pelayanan dan penjaminan
3. Simplifikasi pengajuan klaim
4. Minimalisir berkas
 Sekilas info tentang fitur e-claim
Menu entri pelayanan/
kunjungan pasien:
1.Entri anamnesa,
pemeriksaan fisik, terapi
medikamentosa dan non
medikamentosa, suhu, BMHP,
status pulang, dll
2.Entri jenis pelayanan non
kapitasi yang dilayani
3.Cetak “Surat Pernyataan
Pada menu pendaftaran Pelayanan” (SPP),
terdapat tambahan fitur entri: kunjungan, riwayat, dan
•Nomor handphone  sumber rujukan
awal dari masterfile
Kepesertaan. FKTP untuk
mengupdate nomor HP
Peserta
•No. Rekam Medis 
memudahkan FKTP untuk
mencari rekam medis Peserta
 Sekilas info....3)
Contoh Fitur Entri Tagihan
 Sekilas info....2)
Fitur Entri Kunjungan/ Pelayanan
Menu entri pelayanan/ kunjungan pasien:
1.Entri anamnesa, pemeriksaan fisik, terapi
medikamentosa dan non medikamentosa, suhu, BMHP,
status pulang, dll
2.Entri jenis pelayanan non kapitasi yang dilayani
3.Cetak “Surat Pernyataan Pelayanan” (SPP),
kunjungan, riwayat, dan rujukan
 Sekilas info....3)
Fitur Entri Tagihan
 Agenda

Komitmen yang dibutuhkan dari FKTP

 Komitmen yang Dibutuhkan

SISI PELAYANAN
Memberikan pelayanan berkualitas kepada Peserta JKN

SISI SARANA & ADMINISTRASI

1. Menyediakan jaringan komunikasi data sesuai spesifikasi
2. Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
menunjang pelayanan kepada Peserta JKN
3. Menjaga dan meningkatkan ketertiban dalam melakukan entri
pelayanan secara realtime
4. Menjaga validitas dan kualitas entri pelayanan Peserta JKN