REFLEKSI KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

Rhinosinusitis Kronik

RS Ibnu Sina
23 November 2019
IDENTITAS PASIEN

NAMA : An. R

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

UMUR : 16 tahun

ALAMAT : Jl. Sultan Alauddin 2 Lr 1 No. 21

PEKERJAAN : Pelajar

AGAMA : Islam

TANGGAL BERKUNJUNG : 22 November 2019

 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Hidung Tersumbat
Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang ke Poli THT-KL RS Ibnu Sina dengan keluhan hidung tersumbat
yang di alami sejak kurang lebih sejak 3 bulan terakhir. Keluhan di rasakan hilang
timbul, mucul terutama saat pagi hari dan paling berat di hidung sisi kanan serta
disertai nyeri wajah di daerah dahi dan pipi. Menurut pengakuan pasien, keluhan
juga disertai hidung berair, selalu terasa ada lendir yang tertelan, bersin-bersin.
Demam (-), batuk (-), epistaksis (-) mual dan muntah (-), nyeri menelan (-), nyeri
telinga (-), suara serak (-), sulit membuka mulut (-) gigi berlubang (+) pada gigi
geraham kiri atas. Riwayat keluhan yang sama sering dialami juga diakui pasien
sejak 3 tahun terakhir, namun keluhan memberat 3 bulan terakhir, pasien hanya
berobat di puskesmas. Riwayat pasien tinggal di pesantren. Riwayat alergi tidak
diketahui, riwayat yang sama dalam keluarga (-), riwayat pengobatan (+), riwayat
atopi (-), riwayat trauma (-), DM (-), HT (-).
PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit ringan

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Suhu : 36,9 0C (Axilla)

 STATUS
GENERALIS
Kepala : Normosefali
Mata : Konjunctiva anemis -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
STATUS
LOKALIS
PEMERIKSAAN TELINGA
  Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
Daun Telinga Normotia Normotia
Nyeri Tarik - -
Retroaurikuler Fistel (-), Eritema (-), Fistel (-),Eritema (-),Sikatriks
Sikatriks (-) (-)
Canalis Akustikus Externa Lapang, Hiperemis (-) Lapang, Hiperemis (-)
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (-)
Kelainan lain (-) (-)
Membran Timpani Intak Intak
Refleks cahaya (+) arah jam Refleks cahaya (+) arah jam
PEMERIKSAAN
HIDUNG
 PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Bentuk hidung luar Normal Normal

Deformitas (-) (-)

Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Krepitasi (-) (-)

Sinus Paranasal    

Nyeri tekan (-) (-)

Nyeri ketuk (-) (-)

 Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavum nasi lapang lapang

Mukosa Hiperemis (-), Livide (+) Hiperemis (-), Livide (+)
Hipertrofi , hiperemis (+), Hipertrofi , hiperemis (+),
Konka Inferior
kongesti (+) kongesti (+)
Konka Media Eutrofi , tidak hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis
Sekret (+), mukoid (+), mukoid
Septum Deviasi (-), Massa (-)
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

Transiluminasi (+) pada maksilla

 PEMERIKSAAN TENGGOROK
Palatum mole dan
Arkus faring Kanan Kiri

Uvula Ditengah, warna merah muda

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan faring Licin, granulasi (-) Licin, granulasi (-)

Warna Merah muda Merah muda

Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

T1 Tenang T1 Tenang
Tonsil Krypte normal, detritus (-), Krypte normal, detritus (-), permukaan
permukaan rata rata
Pemeriksaan Penunjang
CT Scan Sinus Paranasalis tanpa kontras potongan
coronal:
• Perselubungan di sinus maxillaris kiri
• Sinus paranasalis lainnya bersih
• Ostiomeatal kompleks kanan dan kiri paten
• Dinding sinus paranasalis intak, tidak ada destruks
i tulang
• Septum nasi sedikit deviasi ke kanan
• Concha nasi kanan dan kiri tampak tebal
• Nasofaring normal
• Kelenjar adenoid normal

Kesan:
 Sinusitis maxillaris sinisitra
 Slight deviasi septum nasi
 Hipertrofi concha nasi bilateral
Assement
Rhinosinusitis Kronik

Penatalaksanaan
• Tampon Lidocain-Efedrin

• Cuci Hidung dengan NaCl 0,9%

• Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam oral

• Methylprednisolon 4 mg tiap 12 jam per oral

• Aldisa SR 500 mg tiap 12 jam per oral