Kuisioner Pneumonia

Pada Balita
Kelompok 1
1. Irwan Riadi
1702562004
2. Ni Putu Siska Trisnayanti
1702562020
3. I Dewa Ayu Wulan Cahayawati
1702562027
4. I Putu Mahendra
1702562036
5. Meske Krull
 KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

A. Jenis Obat Nyamuk Yang Digunakan

1. Apakah setiap harinya anda menggunakan obat nyamuk? Jika Tidak, lanjut ke B!
 Ya
 Tidak
2. Jenis obat nyamuk apa yang anda gunakan?
 Obat nyamuk bakar
 Obat nyamuk elektrik
 Obat nyamuk semprot
 Lainnya : ................
3. Dimanakah obat nyamuk tersebut biasa digunakan?
 Kamar tidur balita
 Ruangan lain : ...................
 
B. Kebiasaan Merokok Anggota Keluarga Di Dalam Rumah
1. Apakah ada perokok aktif dalam keluarga anda?
 Ya
 Tidak
2. Jika Ya, siapakah perokok aktif tersebut?
 Ayah
 Kakek
 Lainnya : ....................
3. Apakah perokok aktif merokok di dalam rumah?
 Ya
 Tidak
4.Jika Ya, dimanakah biasanya perokok aktif merokok di dalam rumah?
 Ruang tamu
 Ruang makan
 Ruangan lainnya : .............
5. Apakah setelah merokok perokok aktip mengganti baju sebelum menggendong balitanya?
 Ya
 Tidak
C. Kondisi Tempat Tinggal
1. Luas rumah .............. m2
2. Jumlah penghuni ............... orang
 Rasio ruangan dengan jumlah penghuni ≥ 8 m2/orang.
 Rasio ruangan dengan jumlah < 8 m2/orang.