LAPORAN KASUS

KEMATIAN
ANDI MULIA SUDIRMAN
111 2018 2080
RSUD KOTA MAKASSAR
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M RS : RSUD Kota Makassar

Umur : 45 tahun Ruangan : : 3C
Alamat : Jl. Goa Ria No.Register : 263038
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tgl MRS : 22-03-2019
Agama : Islam Tgl Meninggal : 23-03-2019
Suku : Makassar
Status Pernikahan : Menikah
ANAMNESA
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Lemas dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh nyeri ulu
hati dan dirasakan memberat sesaat sebelum masuk rumah sakit, dengan skala nyeri 6
yang dirasakan hilang timbul, pasien juga merasa nyeri menjalar kebagian dada, mual
(+), muntah (-), demam (-), batuk (-), Riwayat batuk 4 hari sebelum pasien masuk
rumah sakit, susah makan dan minum sejak 3 hari yang lalu. BAK lancar, kesan normal,
BAB biasa.
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat sakit ginjal sebelumnya tidak ada.
 Riwayat sakit liver sebelumnya tidak ada.
 Riwayat hipertensi sebelumnya tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,5oC
Nadi : 115x/menit, ireguler TB : 159 cm
Pernapasan : 32 x/menit BB : 47 kg
SpO2 :- IMT : 18,5kg/bb2
 

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang.
Status gizi : Gizi baik.
Kesadaran : Compos mentis.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Normocephal. Rambut tidak mudah untuk dicabut.
Mata : Konjungtiva kesan pucat. Pupil bulat, isokor, 2mm/2mm, refleks
cahaya ada kesan normal mata kanan dan kiri, sklera tidak ikterus.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret, membrane timpani intak.
Hidung : Bentuk normal, epistaksis tidak ada.
Mulut : Lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1.
Leher : JVP R+0 cmH20, pembesaran kelenjar limfa tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada.
Thoraks : I: Gerak nafas kedua hemithorax simetris
P: Vokal fremitus kedua hemithorax simetris.
P: Perkusi sonor pada kedua hemithorax.
A: Suara pernafasan bronchovesikuler. Ronkhi tidak ada. Wheezing tidak
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis ICS VI teraba 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.
P : Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri ICS VI 2 jari lateral linea medioclavikularis sinistra.
A : Bunyi jantung I/II murni regular, gallop tidak ada.
Abdomen : I : Tampak datar. Ikut gerak nafas
A: Peristaltik usus kesan dalam batas normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium.
P: Timpani positif.
Ekstremitas : Edema ekstremitas tidak ada. Perabaan akral dingin. Eritema palmaris
tidak ada.
Genitalia: Pemeriksaan tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
22 Maret 2019 pada pukul 17.24
Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Hitung Hasil Nilai
Lekosit 13.700 uL 4.000 – 10.000 uL Jenis Rujukan
Eritrosit 4.610.000 uL 4.500.000 – 6.200.000 uL Neutrofil 80,4 % 50 – 70 %
Hemaglobin 12,9 g/dL 13,0 – 17,0 g/dL Limfosit 14,5 % 20 – 40 %
Hematokrit 39,3 % 40,1 – 51,0 % Monosit 5% 2–8%
MCV 85,2 fL 79,0 – 92,2 Eosinofil 0% 0-4%
MCH 28 pg 25,6 – 32,2 Basofil 0,1 % 0–1%
Kimia Darah Hasil Nilai Rujukan
Trombosit 213.000 uL 150.000 – 400.000 uL
GDS 215mg/dL <140mg/dL
PCT 0,22 % 0,2 – 0,4 %
DAFTAR MASALAH &
PENGKAJIAN
1. General Weakness
Ditegakkan berdasarkan keluhan pasien yang merasa lemah sejak 2 hari yang
lalu dan dikolerasikan dengan tingkat tenaga yang rendah atau perasaan mudah
letih setelah melakukan aktivitas dan dapat dilihat penurunan fungsi normal dari
satu atau lebih otot pasien.
 
Plan Diagnostik:
- Darah rutin
- Gula darah sewaktu
DAFTAR MASALAH &
PENGKAJIAN
Plan Terapi:
- IVFD Ringer Laktat bolus IV 20 tpm
- O2 2 lpm
- Neurosanbe Tgc ekstra
Plan Monitoring:
- Tanda-tanda vital
- Tanda perdarahan
- Urine output
- Balance cairan.
Plan Edukasi:
- Edukasi mengenai penyakit, rencana pemeriksaan selanjutnya, dan rencana terapi.
DAFTAR MASALAH &
PENGKAJIAN
2. Dyspepsia
Ditegakkan berdasarkan pasien memiliki tanda – tanda dispepsia yakni keluhan
nyeri ulu hati yang dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 selama durasi
nyeri 5 – 10 menit, dan pasien merasa nyeri menjalar kebagian dada disertai
dengan keluhan mual (+). Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis
(leukosit

Plan Diagnostik:
- Darah rutin
DAFTAR MASALAH &
PENGKAJIAN
Plan Terapi:
- Ranitidine 1amp/12j/iv
- Ketorolac 30mg/iv ekstra
- Antacida syrup 3x1 C
Plan Monitoring:
- Tanda-tanda vital
- Tanda perdarahan
Plan Edukasi:
- Edukasi mengenai penyakit, rencana pemeriksaan selanjutnya, dan rencana terapi.
FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Interna S: Sesak dirasakan sejak masuk rumah sakit dan dirasakan - IVFD Ringer Laktat 20 tpm
23/03/20 bertambah saat di perawatan interna, lemah (+), nyeri ulu
19 hati (+), mual (+). - O2 7 lpm
00.55 - Neurosanbe Tgc Ekstra
O: Compos Mentis/Gizi baik/ Sakit sedang
TD: 100/70 mmHg - Inj Ranitidine 1amp/12j/IV
N: 115 x/menit - Ketorolac 30mg/IV/Ekstra
P: 32 kali / menit
- Antacida Syrup 3x1C
S: 36.5 0C
 
Pemeriksaan fisik
- Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
- Leher: JVP R+0 cmH2O
- Pulmo: BP vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
- Abdomen: peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan
epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
- Ekstrimitas: Edema (-), akral dingin
- Genital: pemeriksaan tidak dilakukan
A:
1. General weakness
2. Dyspepsia
 Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Interna S: Apneu. Sebelumnya pasien merasa O2nya terlalu
23/03/20 kencang lalu di turunkan O2 5lpm
19  
02.30 O:
TD: Tidak terukur
N: Tidak teraba
P: Apnea
Pupil : Midriasis
 
A: Cardiac arrest 
RESUME
Pasien perempuan umur 45 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan lemas. Riwayat lemas
dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan
dirasakan memberat sesaat sebelum masuk rumah sakit, dengan skala nyeri 6 yang dirasakan
hilang timbul, nyeri menjalar kebagian dada, keluhan mual ada, namun tidak sampai muntah,
demam tidak ada, batuk tidak ada tetapi ada riwayat batuk 4 hari sebelumnya, dan pasien sudah 3
hari susah makan dan minum. Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan thorax tidak didapatkan ronkhi dan wheezing. Pada pemeriksaan abdomen peristaltik
positif kesan normal, dan nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan
edema pada tungkai, tetapi ditemukan akral dingin pada tungkai. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil Leukosit 13.700 uL, Hemaglobin 12,9g/dL, Hematokrit 39,3%, Neutrofil 80,4%,
Limfosit 14,5%, dan GDS 215 mg/dL.

Pada tanggal 23 Maret 2019 pukul 00.55 pasien mengeluh sesak yang dirasakan bertambah
sejak masuk rumah sakit, lemas ada, nyeri ulu hati ada, mual ada lalu diberikan oksigen 7 lpm. Pada