International Standard For

Tuberculosis Care
(ISTC)

Teks Book Reading

Sri Maryati Satria
 Pendahuluan
 International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
dikembangkan semua organisasi profesi internasional
tahun 2005 → diperbarui tahun 2009 → diperbarui
tahun 2014
 21 Standard ISTC
1. Standar untuk diagnosis Standar 1 s/d 6
2. Standar untuk Pengobatan Standar 7 s/d 13
3. Standar untuk Penanganan TB dengan infeksi HIV
dan Kondisi Komorbid lain Stand 14 s/d 17
4. Standar untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Stand 18 s/d 21
 Tujuan ISTC
• Memberi gambaran → Penanganan TB yang diterima luas di setiap
tingkat pelayanan.
• Untuk semua praktisi baik pemerintah maupun swasta yang
menangani pasienTB
• Digunakan dalam menangani pasien yang diduga atau menderita TB
▪ Memfasilitasi hubungan kerjasama yang efektif antar provider
dalam memberikan pelayanan bermutu tinggi kepada pasien TB :
 Semua usia –
 BTA positif atau negatif
 Ekstra paru
 MDR
 Ko-infeksi TB-HIV
Standar Diagnosis (standar 1-6)
Standar 1
Untuk memastikan diagnosis awal, penyelenggara kesehatan harus memperhatikan
faktor risiko tuberkulosis pada individu dan kelompok dan melakukan evaluasi klinis dan
pemeriksaan diagnostik yang tepat terhadap mereka dengan gejala dan temuan sesuai
tuberculosis
Standar 2
Semua pasien , termasuk anak dengan batuk selama ≥ 2 minggu yang tidak jelas
penyebabnya atau pada foto toraks didapatkan temuan yang tidak dapat dijelaskan,
mendukung ke arah tuberkulosis harus dievaluasi untuk tuberculosis
Standar 3
Semua pasien termasuk anak yang diduga menderita TB paru yang dapat mengeluarkan
sputum, paling tidak 2 spesimen sputum untuk apusan mikroskopik atau satu spesimen
untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF dengan kualitas laboratorium terjamin.
Pasien dengan risiko resisten obat, risiko menderita HIV, atau mereka dengan sakit berat
seharusnya dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik awal.
Pemeriksaan darah berdasarkan serologik dan penilaian pelepasan interferon gamma
seharusnya tidak digunakan untuk diagnosis TB aktif.
Standar Diagnosis (standar 1-6)
Standar 4
Pada semua pasien , termasuk anak yang diduga menderita TB ekstra paru, spesimen dari
bagian tubuh yang sakit harus diambil untuk pemeriksaan mikrobiologi dan histologi.
Pemeriksaan Xpert MTB/RIF direkomendasikan untuk pemeriksaan mikrobiologi awal
terhadap mereka yang diduga menderita meningitis TB karena dibutuhkan diagnosis cepat.
Standar 5
Pada pasien yang diduga menderita TB paru dengan apusan sputum negatif, Xpert
MTB/RIF dan/ atau biakan sputum seharusnya dilakukan. Pada mereka dengan apusan dan
Xpert MTB/RIF negatif dengan bukti klinis sangat kuat mendukung tuberkulosis,
pengobatan anti tuberkulosis seharusnya dimulai setelah pengumpulan spesimen untuk
pemeriksaan biakan.
Standar 6
Pada semua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks (paru, pleura, dan
limfonodi hilus atau mediastinal), konfirmasi bakteriologik seharusnya dilakukan melalui
pemeriksaan sekret pernapasan (ekspektorasi sputum, induksi sputum, cairan lambung)
untuk apusan mikroskopik, pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan atau biakan.
 Standar untuk pengobatan
(standar 7- 13)
Standar 7
Setiap praktisi mengemban tanggung jawab:
Mencegah penularan TB lebih lanjut
Mencegah terjadinya resistensi OAT
Praktisi wajib
Memberikan paduan OAT yang memadai
Menilai kepatuhan pasien
Dapat menangani ketidakpatuhan
Standar 8
Semua pasien yang belum pernah diobati sebelumnya dan tidak mempunyai
faktor risiko lain terhadap resistensi obat harus diberi rejimen obat lini pertama
sesuai standard WHO dengan kualitas obat terjamin: 2 RHZE dilanjutkan 4 RH.
Dosis OAT seharusnya sesuai dengan rekomendasi WHO. Obat FDC dapat
menjadi bentuk obat yang lebih mudah diberikan.
Etambutol dapat dihilangkan pada anak dengan HIV negatif dan TB non cavitas
 Standar untuk pengobatan
(standar 7- 13)
Standar 9
Keberpihakan pada pasien terhadap pengobatan seharusnya dikembangkan untuk
mendukung kepatuhan, peningkatan kualitas hidup dan pemulihan. Pendekatan
ini harus berdasarkan kebutuhan pasien dan mutual respect antara pasien dan
praktisi
Standar 10
Respons pengobatan pada pasien TB paru (termasuk yang didiagnosis TB dengan
rapid moleculer testing) seharusnya dimonitor dengan apusan dahak mikroskopik
lanjutan saat fase awal selesai (dua bulan)
Jika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus diperiksa kembali
pada bulan ketiga dan jika positif, pemeriksaan sensitifitas obat dg tes molekuler
cepat (line probe assays atau Xpert MTB/RIF) atau biakan dengan resistensi obat
harus dilakukan.
Pada pasien TB ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik
adalah secara klinis
 Standar untuk pengobatan
(standar 7- 13)
Standar 11
Penilaian kumungkinan resistensi obat berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya, terpapar dengan kasus yang mungkin resisten
obat, dan komunitas prevalensi resisten obat (jika diketahui) harus
dilakukan untuk semua pasien.
Uji sensitivitas obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk
semua pasien yang sebelumnya pernah diobati
Untuk pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan 3 bulan
selesai dan pasien gagal pengobatan, putus obat atau kasus kambuh
setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat.
Pasien dengan kemungkinan resistensi obat, seharusnya
dipertimbangkan pemeriksaan Xpert MTB/RIF menjadi uji diagnostik
awal.
 Standar untuk pengobatan
(standar 7- 13)
Standar 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar
menderita tuberkulosis yang disebabkan kuman
resistensi obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya
diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung
obat antituberkulosis lini kedua. Dosis OAT harus sesuai
dengan rekomendasi WHO.
Paduan obat yang dipilih dapat distandardisasi atau sesuai pola resistensi
obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak harus
digunakan lima obat, pirazinamid dengan empat obat yang masih efektif,
termasuk obat suntik, harus diberikan 6-8 bulan fase intensif , dan paling
tidak 3 obat yang diduga atau diketahui masih sensitif yg diberikan pada fase
lanjutan. Pengobatan diberikan paling tidak 18-24 bulan setelah konversi
biakan.
Tindakan yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan
kepatuhan pasien terhadap pengobatan.
Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang berpengalaman dalam
pengobatan pasien dengan MDR/XDR TB harus dilakukan.
Standar 13
Rekaman tertulis sistematis tentang semua pengobatan yang diberikan, respons
bakteriologis, hasil dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien.
 Standar untuk infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain
( standar 14-17)
Standar 14
Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua
pasien yang menderita atau diduga menderita tuberkulosis, paling
tidak ada konfirmasi tes negatif dalam dua bulan sebelumnya.
Karena ada hubungan yang erat antara TB dan infeksi HIV,
pendekatan terintegrasi untuk pencegahan, diagnosis, dan
pengobatan keduanya direkomendasikan pada daerah dengan
prevalensi HIV tinggi.
Uji HIV sangat penting sebagai manajemen rutin pada : Semua
pasien di daerah prevalensi tinggi HIV
Pasien dengan gejala/ tanda klinis HIV
Pasien dengan risiko tinggi terpajan HIV
 Standar untuk infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain
( standar 14-17)
Standar 15
Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV yang mengalami
imunosupresi (CD4< 50 sel/mm3 ), ART seharusnya dimulai dalam 2
minggu dari permulaan pengobatan TB kecuali kalau ada meningitis TB.
Untuk semua pasien dengan HIV dan TB tanpa memperhatikan jumlah
CD4, terapi antiretroviral seharusnya dimulai dalam 8 minggu dari
permulaan pengobatan TB.
Pasien dengan TB dan HIV seharusnya menerima kotrimoksasol
sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya.
Standar 16
Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi
tuberkulosis laten dengan isoniazid selama paling tidak 6 bulan.
 Standar untuk infeksi HIV dan Kondisi Komorbid Lain
( standar 14-17)
Standar 17
Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang
menyeluruh terhadap kondisi komorbid dan faktor lainnya yang dapat
mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis.
Mengidentifikasi layanan-layanan tambahan yang dapat mendukung hasil
yang optimal bagi semua pasien dan menambahkan layanan-layanan ini pada
rencana penatalaksanaan termasuk penilaian dan rujukan untuk pengobatan
penyakit lain.
Perhatian khusus terhadap penyakit atau kondisi yang diketahui
mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes millitus,
penyalahgunaan obat dan alkohol, gizi buruk, dan perokok.
Rujukan ke layanan pendukung psikososial lain, atau layanan-layanan
perawatan selama masa kehamilan atau setelah melahirkan seharusnya juga
tersedia.
Standar untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat
(standar 18-21)
Standar 18
Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis
seharusnya memastikan bahwa semua orang yang mempunyai
kontak erat dengan pasien tuberkulosis menular seharusnya
dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi
internasional.
Prioritas tertinggi untuk evaluasi kontak:
1) Orang dengan gejala mendukung ke arah TB
2) Anak usia < 5 tahun
3) Kontak dengan orang yang diketahui menderita atau diduga
imunokompromais khususnya infeksi HIV
4) Kontak dengan pasien TB MDR/XDR
Standar untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat
(standar 18-21)
Standar 19
Anak berusia < 5 tahun dan individu semua usia dengan infeksi HIV yang memiliki
kontak erat dengan pasien tuberkulosis dan setelah dievaluasi dengan seksama
tidak menderita tuberkulosis aktif, harus diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten
dengan isoniazid minimal 6 bulan.
Standar 20
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang menangani pasien yang menderita atau
diduga menderita tuberkulosis harus mengembangkan dan menjalankan rencana
pengendalian infeksi tuberkulosis yang memadai untuk meminimalkan
kemungkinan penularan M.TB pada pasien dan tenaga kesehatan
Standar 21
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis
baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas
kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang
berlaku.