Nama kelompok

Widyanti 311118002
Nelis suryati 311118004
Dean alipa s 311118006
Leni maelani 311118009
 FORMAT
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL
TRIMESTER II
(KUNJUNGAN AWAL)
DATA SUBYEKTIF 
Identitas / Biodata
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn.p
Umur : 24 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Smp tamat Pendidikan : Smp tamat
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Telp : 085866xxxxx
Alamat Rumah: Perumahan Gading Junti Asri Blok F3 RT
03/04
Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 04 Maret 2014 Pukul : 15.10 wib
2. Alasan Kunjungan ini : Pemeriksaan Rutin
3. Keluhan – keluhan : Tidak Ada Keluhan
4. Riwayat menstruasi
a. Siklus : 28Hari
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
c. Dismenorrhoe : tidak
d. Teratur/tidak : teratur
e. Lamanya : 6-7 hari
h. Keputihan : tidak ada
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
kehamilan ini

Anak
Tgl/ Penyul
Tempat Jenis Usia Umu
N Tahun Penol it
pertolo persali Keham Nifas TB/B r
o Persalin ong Persali JK
ngan nan ilan B Saat
an nan
ini

02 Mei BPM 37Min Sponta Bidan Tidak Nor P 3600 6

1 2007 ggu n Ada mal /48 Tahu
n
Kehamil                
2 an Ini  
 
6. Riwayat Kehamilan ini :
a. Hari pertama haid terakhir : 10-10-2013
b. Usia Kehamilan:
10-10-2013
04-03-2014 =
6 7x41/3= 28mgg+1/3
= 28 mgg+2hr-6hr
= 27mgg 3hr
c. Kehamilan yang Ke : G2P1A0
d. Taksiran persalinan : 17 Juli 2014
e. Keluhan Keluhan Pada
Trimester 1 : Ibu Mengatakan Mual Dan
Pusing
Trimester 2 : Tidak Ada Keluhan
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah : Tidak ada
Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas, menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
 h.Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil

1 Pola Nutrisi    
a. Makan    
frekwensi : 2-3x sehari 3-4x sehari
Jenis makanan : Nasi, daging ayam Nasi, sayur, ayam
Makanan pantangan : Tidak ada Tidak ada
 
b. Minum
Jenis minum : Air putih Air putih
Frekwensi :
5 gelas dalam sehari 8 gelas dalam sehari
2. Pola Eliminasi    
a. BAK    
Frekwensi : 4-5x sehari 6-7x sehari
Warna : Kuning jernih Kuning feses
b. BAB    
Frekwensi : 2-3x sehari 1x sehari
Konsistensi : Lunak Lunak
Warna : Kuning feses Kuning feses
3. Pola istirahat dan tidur    
Siang : Tidak pernah 1 jam
Malam : 6-8 jam 6-8 jam

4. Personal Hygiene    
Mandi : 2x sehari 2x sehari
Gosok gigi : 2xsehari 2x sehari
Keramas : 3x seminggu 2xseminggu
Perawatan payudara : Tidak pernah Setiap mandi
Perawatan Vulva : Sesudah BAB/BAK Sesudah BAB/BAK

5. Pola aktivitas Melakukan pekerjaan Melakukan pekerjaan

rumah sendiri. rumah di bantu oleh
Menyapu,memasak suami.
dan mencuci Olahraga pagi berjalan
kaki 30 menit
6. Pola seksual 2-3x dalam 1 1x seminggu
minggu
h. Imunisasi
TT 1 tanggal : pada saat umur kehamilan 3bulan
TT 2 tanggal : pada saat umur kehamilan 4 bulan
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik yang
3 bulan selama 2 tahun
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TBC : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
D . M. : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
D. M. : Tidak ada
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan
Kehamilan ini :Direncanakan dan diterima oleh keluarga
Perasaan tentang kehamilan ini : senang, bahagia,
terharu.
Status perkawinan : Menikah Kawin : 1 Kali
Kawin 1 : Umur : 20 Tahun, dengan suami umur :22 tahun
Lamanya : 4 tahun Tahun, Anak : 1 Orang
k. Data Sosial

1. Ibu mengetahui pusing hebat itu tentang tanda bahaya

kehamilan
2. Ibu sudah Persiapan perlengkapan persalinan seperti
baju ibu , baju bayi yang akan di bawa
3. Ibu belum mengetahui Persiapan komplikasi persalinan
(Pendonor Darah, dan ibu sudah menyiapkan persiapan
biaya melahirkan, tetapi belum persiapan transportasi
untuk persiapan rujukan)
4. Ibu ingin ditolong oleh bidan saat persalinan
5. Ibu ingin melahirkan di bpm/bidan
6. Ibu telah mengetahui pola nutrisi yang baik pada
trimester 2
 
II. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital :
T/D :120/80mmHg N : 84x/mnt R :22x/mnt S: 36,5oc
Tinggi Badan : 160 Cm.
Berat badan : 79 Kg Berat badan sebelum hamil : 67
Kg
IMT: BB/TB (m)2  67/(1,60)2 = 26kg/m (normal)
Kenaikan BB selama hamil : 5 kg (berlebih / cukup /
kurang)
2. Kepala
Rambut : Rambut tumbuh merata, warna
hitam, tidak hitam, berkilau
Muka : Oedem : Tidak ada
Mata : Konjungtiva :merah muda
Sklera mata :putih
Mulut & gigi : tidak ada caries, ulkus
3. Leher
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
4. Dada dan Payudara.
a. Dada
Jantung : bunyi regular
Paru : bunyi vesikular tidak ada retraksi
b. Payudara.
Bentuk : bulat simetris
Putting susu : menonjol antara kedua sisi payudara
Pengeluaran : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Striae : tidak ada
Keadaan : normal
5. Pemeriksaan Kebidanan
Abdomen
Inspeksi : Membesar : Perut membesar sesuai usia kehamilan dengan arah
memanjang
Strie : Tidak ada strie
Bekas Luka : Tidak bekas luka parut
Kelainan lain : Tidak ada
Palpasi

TFU :18 Cm
Leopold I : Teraba bulat, keras, tidak melenting
Leopold II : Teraba memanjang keras dibagian kanan ibu
Teraba bagian terkecil janin ekstremitas
Leopold III : Teraba bulat keras melenting belum masuk PAP
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ): (18-13) x 155 =
775 gram
Auskultasi :
Punctum Maximum( PM ) : 2 jari di atas pusat
Tempat : Sebelah kiri ibu
Frekwensi : 148x /mnt Teratur
6. Punggung dan Pinggang.
Posisi tulang belakang : Sedikit lordosis
Pinggang nyeri : Tidak ada

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

Atas.
Kebersihan : Keadaan bersih, kuku tidak pucat,
tidak ada oedem, kekuatan otot
cukup kuat, pergerakan normal,
LILA 26,5 cm
Bawah
Oedem : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : Positif
8. Genetalia
Vulva / Vagina
Oedem : Tidak ada
Keadaan : Bersih, tidak ada luka parut,varises
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Luka Parut ( keadaan ) : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
 
9. Anus
Haemoroid : Tidak ada
 Data Penunjang
a. Laboratorium.
Hb : 11,5 gr/dl
Glukosa : non reaktif
Protein Urine : non reaktif

ANALISA
Diagnosa : G2P1A0 hamil 27 mgg 3 hari janin hidup
tunggal intrauterin letak memanjang
punggung kiri presentasi kepala belum
masuk PAP
Masalah : Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 04 Maret 2014
Jam : 16.30 WIB
1. ibu mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,
keadaan ibu dalam keadaan baik. Serta memberitahu ibu usia
kehamilannya sekarang 27 minggu 3 hari. Ibu mengerti dan
merasa tenang.
2. Memberitahu ibu untuk segera mempersiapkan perlengkapan
komplikasi persalinan seperti pendonor darah, biaya
melahirkan, transportasi untuk
3. ersiapan kegawatdaruratan yang mungkin terjadi. ibu
mengertiMenganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu
kemudian tanggal 04 April 2014 atau segera datang ke
puskesmas apabila mengalami keluhan. Serta jika ibu
merasakan tanda-tanda persalinan.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL
(KUNJUNGAN/PEMERIKSAAN
LANJUTAN)
Nama Pasien : NY. S
Umur : 24 Tahun

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF
1 04 April 2014/14.30 WIB S : Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan rutin, gerakan  
1 04 April Sjanin :lebih aktif
Ibu mengatakan ingin melakukan  
2014/14.30 WIB pemeriksaan
  rutin, gerakan janin lebih aktif
 
 
 
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda- tanda vital : TD :110/80 mmHg
N : 80x/m
R : 22x/m
S : 36,3 ˚C
Berat Badan : 81kg
Abdomen
Inspeksi : Perut membesar sesuai usia kehamilan dengan arah
memanjang
Strie : Tidak ada strie
Bekas Luka : Tidak bekas luka parut
Kelainan lain : Tidak ada
Palpasi :
TFU : 21 Cm
Leopold I : Teraba bulat, keras, tidak
melenting
Leopold II : Teraba memanjang keras dibagian
kanan ibu Teraba bagian terkecil
janin ekstremitas
Leopold III : Teraba bulat keras melenting
belum masuk PAP
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ): (21-13) x 155 = 1240 gram
Auskultasi : Punctum Maximum( PM ) : sejajar dg pusat
Tempat : Sebelah kiri ibu
Frekwensi : 145x /mnt Teratur
A: G2P1A0 Hamil 31 mgg 3hari janin hidup tunggal
intrauterin presentasi kepala letak memanjang punggung kiri
presentasi kepala belum masuk PAP

P: 1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,

keadaan ibu dalam keadaan baik. Serta memberitahu ibu usia
kehamilannya sekarang 31 minggu 3 hari. Ibu mengerti dan merasa
tenang.
2. Memberikan konseling pendidikan kesehatan mengenai tanda-
tanda persalinan, diantaranya :keluar lendir bercampur darah dari
jalan lahir, terasa mules yang semakin teratur dan kuat, keluarnya
cairan banyak dari jalan lahir. ibu pahan dan dapat mengulanginya.
3. Memberikan konseling pendidikan kesehatan mengenai
ketidaknyamanan TM 3 yaitu : nyeri pinggang, sering BAK, sulit tidur, sulit
BAB, Sesak. ibu pahan dan dapat mengulanginya.
4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu kemudian tanggal 4 Mei
2014 atau segera datang ke puskesmas apabila mengalami keluhan. Serta jika ibu
merasakan tanda-tanda persalinan.