Case Report

RS IBNU SINA
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 69 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Kampung Baru Sidrap
 Nama RS : RS Ibnu Sina
 No.RM : 141455
 Tgl. MRS : 28 Februari 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama: lemas

Anamnesis Terpimpin:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas. Lemas dialami sejak kurang lebih 1 bulan dan memberat 1
minggu terakhir, lemas bertambah berat jika beraktifitas. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat muntah hitam
ada dirasakan tahun 2016. Saat ini muntah hitam tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan menurun sejak
kurang lebih satu tahun terakhir, penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir tapi tidak diketahui berapa banyak.
Buang air besar hitam konsistensi keras seperti kotoran hewan dialami sejak tahun 2016 tetapi tidak tiap hari.
Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya ada sejak kurang lebih 1 tahun tapi demam tidak tiap hari. Demam
membaik dengan pemberian antipiretik. Perut membesar sejak tahun 2016, kuning pada mata ada dirasakan tahun
2016. Kuning pada mata tidak diikuti pada seluruh badan. Riwayat pasien dirawat di RS Ibnu Sina sejak tahun
2016, sebanyak 3 kali dengan diagnosa sirosis hepatis ec? Dan telah dilakukan transfusi darah. Riwayat konsumsi
NSAID ada tetapi tidak rutin, riwayat konsumsi jamu jamuan ada. Batuk tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada,
sesak dan nyeri dada tidak ada. Riwayat HT tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat hepatitis tidak ada
BAK lancar, warna kuning volume kesan cukup. Riwayat BAK berpasir disertai darah atau berwarna seperti teh
tidak ada. BAB belum sejak 2 hari terakhir
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kebiasaan

Riwayat penyakit yang sama : tidak ada Riwayat Merokok : tidak ada
Riwayat stroke : tidak ada Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
Riwayat diabetes melitus : tidak ada
keluarga :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat penyakit hati : tidak ada Tidak ada penyakit yang sama

Riwayat batuk lama : tidak ada

Riwayat trauma : tidak ada Riwayat pengobatan :

Riwayat penyakit atopi : tidak ada NSAID tetapi tidak rutin

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi kurang / Sakit Sedang
Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 22 x/menit, reguler, tipe abdominothracalis
Suhu : 36.5 0C (Axilla)
BB : 40 kg
TB : 148 cm
IMT : 15,0 kg/m2 (underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala THT
• Bentuk : normocephal • Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
• Ekspresi wajah : lemas lapang, serumen (-/-)
• Simetris wajah : simetris • Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Rambut : rambut putih tidak mudah di cabut. • Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Deformitas : tidak ada • Tonsil. : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
Mata • Lidah : kotor (-), tremor (-)
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (+/+)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks Auskultasi
 Inspeksi • Bunyi nafas : Bronchovesikuler
• Bunyi tambahan :
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
Ronchi -/- pada basal paru wheezing -/-
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
Jantung
• Tidak ada nyeri tekan
• Fremitus raba normsl • Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Payudara : tidak ditemukan kelainan. • Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
 Perkusi • Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
linea midclavicularis sinistra
vertebra thorakal ix dekstra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal x sinistra ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
• Palpasi : nyeri tekan (-). hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi : Timpani,
• Lain–lain : ascites (+), shifting dullness (+)

Ektremitas

• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem (-)

• Palpasi : Akral teraba hangat

 PEMERIKSAAN FISIK
Rectal toucher
 Massa tumor terlihat pada ani externa ukuran 2cm, mukosa licin, ampulla teraba feces,
massa tumor teraba arah jam 1 ukuran 2cm tepi irreguler, handscoen feses tidak ada,
darah tidak ada, lendir tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Hasil Nilai

WBC 3,9 4.0-11.0

Eritrosit 3,16 4.20-5.40

Hemoglobin 7,1 12.0-18.0

Hematokrit 23,5 37.0 – 56.0

MCV 74,4 80.0-94.0

MCH 22,5 27.0-32.0

MCHC 30,2 33.0-37.0

Trombosit 125 150-450

Ly% 16,1 11.0-49.0

Mo% 3,3 0.0-9.0

Gr% 80,6 42.0-85.0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrolit Hasil Nilai
Na 136,1 136-145
K 2,76 3.5-5.1
Cl 106,3 94-110

Kimia darah Hasil Nilai rujukan

SGPT 17 10- 41
SGOT 17 10- 37
Creatinine 1.0 0.5-1.2
Ureum 18 15-40
GDS 155 70-140
HBsAg Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
CT scan abdomen(27/01/2018)

 Sirosis hepatis
 Kalsifikasi lobus dextra hepar (PCST infeksi)
 Splenomegali
 DIAGNOSIS KERJA:  Spironolakton 100mg/24jam/oral
 1. Anemia ec susp variceal bleeding  Laktulosa syr 1c/8j/iv
 2. Sirosis hepatis dekompensata  Metronidazol 0,5 gr/8j/iv
 3. Asites grade 2  Vit. K 1 amp//8j/iv
 4. ISK  KSR 600 mg/12j/oral

Penatalaksanaan: Plan:
 Diet rendah garam <5,2gr/hari  ADT, CEA
 Diet hepar 2  PT, INR, APTT
 Infus NaCl 0,9% 28tpm  LGIE
 Transfusi PRC 1 bag (2bag/hari, target Hb>10)
TERIMAKASIH 