MORNING REPORT

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSISIF

SABTU, 18 AGUSTUS 2018

 

Oleh:
Muhammad Faiz Insanul Khalis
G4A017067
  
 
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
PURWOKERTO
 
2018
Identitas
Nama : Sdr. U
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 18 Tahun
No. RM : 02060986
Bangsal : Kenanga
DPJP : dr. Johny H., Sp. B
Diagnosis : TM intraabdomen
Rencana : Laparotomi biopsi
Anamnesis

Keluhan utama: Pasien mengeluhkan nyeri perut seperti diiris-iris dan

membuat pasien tidak dapat tidur terlentang. Pasien juga mengeluh
sesudah makan perut terasa penuh dan sudah mengalami penurunan
berat badan. Sekitar 3 bulan lalu peru bagian kanan bawah
mengalami pembesaran dan sudah pernah dirawat di 3 rumah sakit
berbeda hingga dirujuk ke RSMS. Pusing (+), BAK (+) dan BAB (+)
RPD : Alergi (-), Asma (-), riw penyakit kongenital (-), riw operasi
biopsi jaringan sebulan lalu (+), riw penyakit hati (-), riw penyakit
jantung (-)
 Pemeriksaan Fisik Status Generalis
• Kepala : Mesochepal
Tanda vital
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Reflek
• Tekanan darah : 110/70 mmhg cahaya +/+, lensa keruh -/-
• Hidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)
• Heart Rate : 120 x/menit, denyut kuat, isi
cukup, reguler • Mulut : Lidah Kotor (-) bibir kering (-), hiperemis (-),
pembesaran tonsil (-), buka mulut 2 jari, mallampati kelas I.
• Respiratory Rate : 20 x/menit • Gigi : Karies gigi (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), gigi palsu
• Suhu : 37,0oC (-), massa jalan nafas (-).
Status Antropometri • Telinga : Discharge (-), tidak ada kelainan bentuk
• Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran tiroid dan
• Berat Badan : 165 kg kelenjar getah bening (-), Thyromental distance (TMD) 7 cm.
• Tinggi Badan : 37 cm • Paru: simetris (+), retraksi(-), ketinggalan gerak (-), jejas(-),
SD vesikuler +N/+N, RBK -/-, RBH -/-, Wheezing -/-
• Jantung : ictus cordis tidak tampak , tidak kuat angkat s1>s2,
murmur -, gallop
• Abdomen: Cembung, distensi (+) Bising Usus (+) normal,
timpani, nyeri tekan (+) di kuadran kanan dan kiri bawah
• Ekstremitas : Akral hangat, edema superior (-/-) edema
inferior (-/-), parese (-/-)
• Integumen: ikterik (-), turgor kulit < 2 detik
• Pemeriksaan Vertebrae: tidak didapatkan kelainan
Pemeriksaan Penunjang – Laboratorium
16/08/2018
Hemoglobin : 11,2
Leukosit : 6930
Hematokrit : 36 L
Eritrosit : 4,8
Trombosit : 364.000
SGOT : 23
SGPT : 15 L
Ureum : 25,5
Kreatinin : 0,46 L
GDS : 91
Bakteriuria +
Lekosit urin +
Epitel urin +
Usulan ASA

ASA II
Terima Kasih