ASKEP TEORI HEMOROGIK

POST PARTUM
 PENGKAJIAN

▪ Identitas klien : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical

record dll.
▪ Riwayat kesehatan : Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah
Sakit, Riwayat kesehatan sekarang, Riwayat kesehatan dahulu,
Riwayat kesehatan keluarga, Riwayat obstetric
▪ Pemeriksaan: Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Khusus, Pemeriksaan
obstetric, Pemeriksaan ginekologi, Pemeriksaan radiologi,
Pemeriksaan diagnostik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

No
1. Defisiensi volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan.
 
2. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia.
3. Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
 
4. Gangguan pola napas yang berhubungan dengan intake O 2 yang rendah.
 
5. Nyeri yang berhubungan dengan episiotomi dan laserasi.
 
6. Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan adanya trauma jalan lahir.
 
7. Gangguan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan pengeluaran renin.
 
 INTERVENSI
1)      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan

Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan

a.       Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut. Simpan bekuan dan
jaringan untuk dievaluasi oleh dokter. Rasional: Perkirakan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya
bekuan-bekuan membantu membuat diagnosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (satu
gram peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1 ml kehilangan darah).

b.      Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus dengan satu
tangan sambil menempatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis. Rasional: Derajat kontraktilitas uterus
membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan
darah. Penempatan satu tangan di atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.

c.       Perhatikan hipotensi dan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar buku, serta
membran mukosa dan bibir. Rasional: Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan
tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun hingga 30-50%. Sianosis adalah
tanda akhir dan hipoksia.

d.      Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine. Rasional: Bermanfaat dalam
memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan
keluaran 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dan hipoksia.

f.       Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis. Rasional: Meningkatkan relaksasi,
menurunkan ansietas, dan kebutuhan metabolic
2)      Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia, ditandai dengan
pengisian kapilari lambat, pucat, kulit dingin atau lembap, penurunan produksi ASI

▪ Tujuan: perfusi jaringan kembali normal.

▪ Kriteria hasil: TD, nadi darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal; pengisian kapiler cepat;fungsi hormonal
normal menunjukican dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan mengalami kembali menstruasi normal.

a.       Perhatikan Hb atau Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi, dan berat
badan. Rasional: Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status sebelumnya dan
kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera karena kekurangan O 2.

b.      Pantau tanda vital, catat derajat, dan durasi episode hipovolemik. Rasional: Luasnya keterlibatan
hipofisi dapat dihubungkan dengan derajat dari durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernapasan dapat
menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.

c.       Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku . Rasional: Perubahan sensonium adalah
indikator diri hipoksia, sianosis tanda lanjut, mungkin tidak tampak sampai kadar PO 2 turun di bawah 50
mmHg.

d.      Kaji warna dasar kuku mukosa mulut, gusi, dan lidah serta perhatikan suhu kulit. Rasional: Pada
kompensasi vasokonstriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diturunkan yang
mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.

e.       Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan ukuran payudara.
Rasional: Kerusakan hipofisis anterior menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi
ASI, dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara.
3) . Risiko tinggi terjadinya infeksi yang berhubungan dengan adanya trauma jalan lahir.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
a.       Catat perubahan tanda vital. Rasional:  Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi
terjadinya infeksi
b.      Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan inyeri
panggul. Rasional:Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak
terdeteksi
c.      Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea. Rasional: Infeksi uterus menghambat involusi
dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
d.      Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan
saluran kencing. Rasional: Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan
e.       Tindakan kolaborasi
▪ Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )
▪ Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).
ASKEP KASUS HEMOROGIK POST
PARTUM
KASUS:

Hari Selasa, tanggal 30 April 2012 pukul : 10.30 WIB di ruang Annisa RS. PKU
Muhammadiyah Surakarta, data diperoleh dari pasien, keluarga pasien dan
status pasien serta petugas kesehatan, melalui observasi dan wawancara.
Pasien bernama Ny. D (33 tahun) masuk tanggal 30 April 2013 pukul : 06.00
WIB dengan diagnose medic : post manual plasenta dan repair perineum.
Pasien menyatakan terdapat nyeri pada jalan lahir. Pasien mengatakan
sering haus, pasien mengeluhkan payudara nyeri, keras, tapi ASI keluar
sedikitdan pasien juga mengatakan kurang paham mengenai nutrisi dan
perawatan diri setelah melahirkan. Pasien tampak meringis setiap kali merubah
posisinya, terdapat luka jahitan V jenis mediolateral di perineum, payudara
teraba keras, sedikit bengkak, ASI keluar sedikit, konjungtiva anemis, Hb : 10.7
g/dl, Hematokrit 31.8 %, pasien terlihat lemes, sering berkeringat, tanda-tanda
vital TD : 100/90 mmHg, N : 110x/menit, RR : 24x/menit, S : 360C.
 PENGKAJIAN
– Identitas klien : Nama: Ny. D, Umur: 33 tahun, Pekerjaan: Ibu rumah tangga,
Pendidikan: SMA, Alamat: Jalan Patimura
– Riwayat kesehatan: Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit : Nyeri
pada jalan lahir, Riwayat kesehatan sekarang: Pasien mengatakan sering haus,
pasien mengeluhkan payudara nyeri, keras, tapi ASI keluar sedikitdan pasien
juga mengatakan kurang paham mengenai nutrisi dan perawatan diri setelah
melahirkan, Riwayat kesehatan dahulu: kegagalan memberikan ASI, Riwayat
kesehatan keluarga: Tidak ada riwayat kesehatan keluarga
– Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital: Suhu badan 36C , Nadi, 110x/menit,
Tekanan darah, 100/90 mmHg, Pernafasan 24x/menit
Pemeriksaan fisik lainnya : Payudara teraba keras, sedikit bengkak, asi
keluar sedikit
- Pemeriksaan Khusus : Nyeri/ketidaknyamanan skala 5
- Pemeriksaan Diagnostik: Jumlah darah lengkap: Hb : 10.7 g/dl, Hematokrit
31.8 %,
 DATA FOKUS
No. Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien menyatakan terdapat nyeri pada jalan lahir.  Hasil TTV:

  P : Nyeri post manual plasenta dan repair perineum TD : 100/90 mmHg
  Q : Nyeri seperti tertekan, terbakar RR: 24x/menit
  R : Daerah perineum N: 110 x/menit
  S :5 S: 36ºC
T : Hilang timbul, terutama saat bergerak.
 
Pasien mengatakan sering haus  Hasil lab:
  Hb : 10.7 g/dl
Pasien mengeluhkan payudara nyeri, keras, tapi ASI
  keluar sedikit Hematokrit 31.8 %
2. Pasien juga mengatakan kurang paham mengenai  Pasien tampak meringis setiap kali merubah
3. nutrisi dan perawatan diri setelah melahirkan. posisinya.
     Terdapat luka jahitan V jenis mediolateral di
4. perineum.
   Payudara teraba keras, sedikit bengkak
   ASI keluar sedikit
   konjungtiva anemis
   Pasien terlihat lemes
 Pasien terlihat sering berkeringat
 ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi

1 Ds: Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik ( luka

Pasien menyatakan terdapat nyeri pada jalan lahir. (NANDA 2018, domain 12, kelas 1, episiotomi).
P : Nyeri post manual plasenta dan repair perineum kode diagnosis 00132, Hal 445)
Q : Nyeri seperti tertekan, terbakar
R : Daerah perineum
S :5
T : Hilang timbul, terutama saat bergerak.
Do:
 Hasil TTV:
TD : 100/90 mmHg
RR: 24x/menit
N: 110 x/menit
S: 36ºC
 Hasil lab:
Hb : 10.7 g/dl
Hematokrit 31.8 %
 Pasien tampak meringis setiap kali merubah posisinya.
 Terdapat luka jahitan V jenis mediolateral di perineum.
 
2. Ds: Risiko Perdarahan (NANDA Komplikasi pascapartum
Pasien mengatakan sering haus 2018, Domain 11, Kelas 2.
  Kode diagonis 00206, Hal
  386)
Do:
 Hasil lab:
Hb : 10.7 g/dl
Hematokrit 31.8 %
 Terdapat luka jahitan V jenis mediolateral di
perineum.
 konjungtiva anemis
 Pasien terlihat lemes
Pasien terlihat sering berkeringat
 
 

3. Ds: Ketidakefektifan Pemberian Riwayat kegagalan menyusui

Pasien mengeluhkan payudara nyeri, keras, tapi ASI ASI sebelumnya
keluar sedikit (NANDA 2018, Domain 2,
  kelas 1, kode diagnosis 00104,
Do: Hal 156)
 Payudara teraba keras, sedikit bengkak
 ASI keluar sedikit
 
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan

No
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( luka episiotomi).
(NANDA 2018, domain 12, kelas 1, kode diagnosis 00132, Hal 445)

2. Risiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum

(NANDA 2018, Domain 11, Kelas 2. Kode diagonis 00206, Hal 386)

3. Ketidakefektifan Pemberian ASI berhubungan dengan riwayat kegagalan

menyusui sebelumnya
(NANDA 2018, Domain 2, kelas 1, kode diagnosis 00104, Hal 156)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. NOC
diagnosa
1 Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam masalah nyeri
akut teratasi dengan:
A. Kontrol Nyeri (NOC, 2013 : 247: 1605)
- Menggunakan tindakan pengurangan [nyeri] tanpa
analgesic dipertahankan pada jarang menunjukkan
(skala 2) ditingkatkan pada sering menunjukkan
(skala 5)
A. Tingkat Nyeri (NOC,2013 : 577 : 2102)
- Nyeri yang dilaporkan dipertahankan sedang (skala
3) ditingkatkan tidak ada (skala 5)
- Ekspresi wajah nyeri di pertahankan pada cukup
berat (skala 2) ditingkatkan pada tidak ada (skala 5)
 
NIC
A. Monitor tanda-tanda vital (NIC, 2013: 237 : 6680)
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum
pasien dan menentukan intervensi yang
tepat
A. Terapi Relaksasi (NIC, 2013: 446: 6040)
- Gamabarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersedia (teknik nafas
dalam)
Rasional: mengetahui manfaat relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
- Dorong klien untuk mengulang praktik teknik
relaksasi, jika memungkinkan
Rasional: pasien dapat memahami teknik
relaksasi
2 Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam masalah
Resiko perdarahan teratasi dengan:
 Status Martenal (NOC,2013 : 540 : 2511)
- Tingkat denyut nadi radikal dipertahankan skala 3
ditingkatkan skala 5
- Penyembuhan perineum dipertahankan pada
skala 3 ditingkatkan pada skala 5
 
 Perawatan Postpartum (NIC, 2013: 383: 4130)
- Monitor tanda-tanda vital
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum
pasien dan menentukan intervensi yang tepat
- Pantau perineum seperti edema, kemerahan,
ekimosis, cairan.
Rasional: untuk mengetahui tindakan
selanjutnya
- Pemeberian analgesic yaitu obat pospargin dan
vitamin A
Rasional : utnuk mengatai perdarahan pada
ibu
- Ajarkan pasien perawatan perineum untuk
mencegah infeksi dan mengurangi
ketidaknyamanan
Rasional: dilakukan vulva hygiene utnuk
mengurangi infeksi pada perineum
3 Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam masalah
ketidakefektifan pemberian ASI teratasi dengan:
 Keberhasilan Menyusui Bayi (NOC, 2013 : 112 :
1000)
- Kesejajaran tubuh yang sesuai dan [bayi]
menempel dengan baik dipertahankan dnegan
cukup adekuat (skala 3) ditingkatkan pada
sepenuhnya adekuat (skala 5)
- Genggaman [tangan bayi] pada areola dengan
tepat dipertahankan dnegan cukup adekuat
(skala 3) ditingkatkan pada sepenuhnya
adekuat (skala 5)
- Kompresi pada areola dengan tepat
dipertahankan dnegan cukup adekuat (skala 3)
ditingkatkan pada sepenuhnya adekuat (skala
5)
 Konseling Laktasi ( NIC, 2013 : 129 : 5244)
- Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat (misalnya
monitor posisi tubuh bayi dengan cara yang
tepat, bayi memegang dada ibu serta adanya
kommpresi dan terdengar suara menelan)
- Diskusikan teknik untuk menghindari ata
meminimalkan pembesaran dan rasa tidak
nyaman terait hal ini (misalnya, mengeluarkan
air susu, sering memberikan air susu, pijat
payudara, kompres hangat),
- Monitor nyeri yang dirasakan pada putting
susu
- Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi dan diet yang seimbang.