LAPORAN JAGA

16 Januari 2020

Advisor : dr. Hj. Nur Anna C. S., Sp. PD. KEMD., FINASIM
 Identitas Pasien
 Nama pasien : Rumanto
 No. RM: 01086830
 Tanggal Lahir : 04.04.1968
 Usia : 68tahun
 Jenis Kelamin : laki laki
 Agama: Islam
 Alamat: Morosari, Sayung Demak
 Pekerjaan : -
 Ruang : Baitul Izzah 1 P1
 Tanggal Masuk : 15 januari 2020
 Status Pasien : BPJS PBI
 ANAMNESIS
Seorang laki laki (68 tahun) diantar keluarga datang ke IGD RSISA
dengan keluhan nyeri dada yang timbul secara tiba-tiba, nyeri dirasakan
menghilang saat istirahat dan timbul lagi apabila pasien melakukan
aktivitas. Sesak kadang terjadi pada malam hari sehingga mengganggu
saat tidur.
History of Illness
RPD
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Kolestrol :-
Riwayat Dislipidemia :-
RPK
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Kolestrol :-
Riwayat Dislipidemia :-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI
 Physical Examinations
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 68 tahun
BB : 50 kg
TB : 145 cm

BMI

BB(kg)/TB²(m²) = 50/(1,45)2
= 23.8

(Normoweight) Vital Sign

Tekanan darah: 120/60
HR : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,9
 Physical Examination
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), mata kabur (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan
(-), secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),mukosa hiperemis (-),
deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (+),
Sistem GI : mual (-), muntah (-)
Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-), bengkak (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:26x/min, Hyperpigmentasi Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
(-), tumor (-), inflammation (-), inflammation (-), Hemithorax
Hemithorax D=S, ICS Normal, D=S, ICS Normal, Diameter AP
Diameter AP < LL < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= Pergerakan hemithorax kanan=

kiri kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, enlargement of ICS (-), normal, Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = suara dasar vesikuler D = suara dasar vesikuler
KESAN: S = normal S = normal
Tachipneu ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
 COR
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra ICS VI linea
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra axilaris
Kiri jantung : ICS VI linea axilaris anterior
anterior

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1<T2
katup pulmonal
: SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
bising : SD I-II murni, gallop (-)
: -
KESAN:
Cardiomegali
 ABDOMEN
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic 15x/menit

PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (-), liver span dextra 12
cm, liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (-) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen Nyeri tekan (-), tidak teraba
(-)Massa (-), defence muscular pembesaran hepar, permukaan rata, tepi
(-) rata, lien tidak teraba
 Turgor kulit : normal
 Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

 Abnormality Data
ANAMNESIS
1. Sesak Nafas
2. Pusing
3. Batuk
4. Nyeri Dada
5. Mual
PEMERIKSAAN FISIK
6. RR meningkat (Tachypneu)
7. Dyspnea
8. Batas jantung kiri linea axilaris anterior ICS
VI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. EKG (LVH)
10. Leukoitosis
 PROBLEM LIST

Dehidras
i

CHF NYHA II
 CHF NYHA II

 Assesment :  Farmakologi :
Etiologi :- › B-Blocker  Bisoprolol 2,5
Functional : NYHA II mg 1x1
Anatomi : Kardiomegali › ACE-I (captopril) 2 x 6,25 mg
( LVH DI V1-V6 & V2-V5 › Maintenance : spironolacton
25 mg 1x1
 IP. DX :  Ip. Mx : Vital sign tiap 6 jam
X foto thorax Urin output
BNP EKG Serial
 Ip. EX :
 IP Tx :  mengurangi stress emosional
- Non Farmakologi :  Mengurangi minum berlebihan
 O2 (20 tpm)  Jaga BB
Dehidrasi
 Ass : tanda tanda  IpMx : TTV
syokhipovoleik
 IpDx : output urine
 IpEx : Penjelasan
 IpTx : - infus rl30tpm kepada pasien dan
keluarga
 Istirahat
 Posisi setengah dudk
Alhamdulillah
Terimakasih 