DOA BELAJAR

“Kami ridho Allah SWT sebagai Tuhanku, Islam

sebagai agamaku, dan Nabi Muhammad
sebagai Nabi dan Rasul, Ya Allah,
tambahkanlah kepadaku ilmu dan berikanlah
aku kefahaman”
 PENDOKUMENTASIAN SOAP

Esitra Herfanda, M.Keb

Dasar Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi

Program Studi Kebidanan Jenjang Diploma III

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
2020
 TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa Mampu Mempersepsikan dan
Menerapkan Pencatatan dalam Dokumentasi
Kebidanan pada Kasus KB dan Kesehatan Reproduksi
sesuai Aturan yang Berlaku.
Bahan Kajian :
1.Pendokumentasian menggunakan SOAP pada kasus Gangguan Kesehatan Reproduksi dan
Asuhan pada Akseptor KB
2.Mampu menyusun data Subyektif
3.Mampu menyusuun data Obyektif
4.Mampu menyusun Analisa
5.Mampu menyusun Penatalaksanaan dan evaluasi
 QS. Surat Al’ Alaq ayat 1-5
“Bacalah dengan (menyebut) nama
Tuhanmu yang telah menciptakan. Dia
telah menciptakan manusia dari
segumpal darah. Bacalah, dan
Tuhanmu adalah Maha Pemurah. Yang
mengajar (manusia) dengan
perantaran qalam (alat tulis). Dia
mengajarkan kepada manusia apa
yang tidak diketahuinya.”
 Definisi
Dokumentasi kebidanan merupakan alat yang sangat
penting bagi tenaga kesehatan khususnya disini bidan
harus mampu dan membuat dokumentasi kebidanan
yang sudah dilakukan. Dokumentasi yang dilakukan
oleh bidan yaitu menuliskan segala tindakan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi ini juga
berfungsi sebagai alat informasi bagi tenaga
kesehatan dan sebagai aspek legal di setiap
tindakannya.
Tujuan
• Sarana Komunikasi : Dokumentasi dapat digunakan sebagai alat komunikasi antar
tim kesehatan mengenai tindakan yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan.
• Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat Digunakan sebagai alat perlindungan
bidan dalam melaksanakan pelayanan kebidanan yang diterima terhadap pasien.
• Sebagai informasi statistik Informasi statistic dapat digunakan sebagai alat
perencanaan kebutuhan yang akan datang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
• Sarana pendidikan Dokumentasi kebidanan yang ditulis dengan benar bisa
digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
• Sumber data penelitian Informasi dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
• Jaminan kualitas pelayanan kesehatan Dengan adanya dokumentasi bisa digunakan
sebagai alat evaluasi dalam pelayanan kesehatan, guna peningkatan mutu
pelayanan
 Prinsip Dokumentasi SOAP
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan
data klien melalui anamnese, Tanda gejala subjektif yang
diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau
keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
 O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik
klien, hasil laboratorium, dan test diagnostik lain yang
dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung
assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan
setelah melakukan pemeriksaan ).
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan
(tanda KU, vital sign, Fisik, khusus, kebidanan,
pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi.
A : Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan
atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari
data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada
informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.
P: Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan
evalusi berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan
dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ).
TERIMAKASIH