Journal Reading Kelompok C

“Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk

Stratification, Diagnosis, and Management: 2016
Practice Guidance by the American Association for
the Study of Liver Diseases”

Pembimbing:
dr. Ahmad Yusran, S.Ked., Sp. PD

Anggota
ALIF FERNANDA PUTRA
FAHMI IKHTIAR
SUKMA NUGROHO
FIANA DESWITA
NI MADE DEWI PS
DINDA ANNISA FITRA

Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam

RSUD Abdoel Moeloek
2020
Outline

1 Tujuan, Ruang Lingkup, Stratifikasi Risiko, Epidemiologi dan Kondisi

2 Terapi Berdasarkan Patofisiologi

3 Diagnosis, Monitoring, dan Tatalaksana

4 Gastric Varises, Ektopik Varises, Populasi Khusus, dan Saran

 Tujuan, Ruang
Lingkup, Stratifikasi
Risiko, Epidemiologi
dan Kondisi
A. Tujuan dan Ruang Lingkup
Panduan ini memberikan pendekatan yang di dukung data untuk resiko, diagnosis,
dan manajemen pasien dengan sirosis dan hipertensi portal (PH).
Panduan ini berfokus pada PH, varises, dan
perdarahan varises (VH), dan pernyataan
didasarkan pada berikut:
(1) ulasan literatur terbaru menggunakan
PubMed, memberikan bobot lebih pada
percobaan prospektif yang besar, dirancang
dengan baik, prospektif dan dilakukan
dengan meta-analisis;
(2) beberapa konferensi konsensus di antara
para ahli; dan
(3) tahun pengalaman penulis dalam merawat
pasien dengan sirosis dan varises.
Manajemen asites dan ensefalopati dibahas
dalam dokumen lain.
Pedoman praktik untuk
diagnosis dan pengobatan VH
gastroesofagus diterbitkan
pada tahun 2007, didukung
oleh Asosiasi Amerika untuk
Studi Penyakit Hati
(AASLD), American College
of Gastroenterology,
American
Gastroenterological
Association, dan American
Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ASGE).
B. Stratifikasi Risiko
Sirosis adalah kondisi kronis dengan mortalitas tinggi. Ini merupakan penyebab utama kematian kelima
orang dewasa dan menempati urutan ke delapan dalam biaya ekonomi di antara penyakit-penyakit utama.
Klasifikasi ini
tergantung pada ada atau
tidak adanya peristiwa
dekompensasi yang
terbukti secara klinis
(khususnya asites, VH,
dan ensefalopati [HE]),
dengan kelangsungan
hidup rata-rata dalam
tahap kompensasi yang
melebihi 12 tahun,
padahal itu adalah hanya
1,8 tahun pada pasien
yang mengalami
dekompensasi.
Klasifikasi Child-
Turcotte-Pugh (CTP)
telah digunakan
untuk membuat
stratifikasi pasien
dengan sirosis.
Pasien dengan sirosis
yang termasuk dalam
kelas CTP-A diberi
kompensasi,
sedangkan mereka
yang berada di kelas
CTP-B / C sebagian
besar
didekompensasi.
PH adalah konsekuensi awal
dan utama sirosis dan
bertanggung jawab atas
sebagian besar
komplikasinya. Faktanya,
telah ditunjukkan bahwa
tekanan portal (PP),
ditentukan oleh gradien
tekanan vena hepatik
(HVPG), lebih baik daripada
biopsi hati dalam
memprediksi perkembangan
komplikasi sirosis pada
pasien dengan penyakit hati
kronis (CLD) tanpa sirosis
pada hati

PH dapat terjadi sebelum diagnosis anatomi
formal sirosis ditetapkan
Pasien dengan CC dapat dibagi menjadi mereka
dengan PH ringan (HVPG> 5 tetapi <10mm Hg)
dan mereka dengan hipertensi portal yang
signifikan secara klinis (CSPH), didefinisikan
oleh HVPG 10mm Hg
CSPH dikaitkan dengan peningkatan risiko
berkembangnya varises, dekompensasi klinis
terbuka (asites, VH, dan HE), dekompensasi
pascaoperasi, dan karsinoma hepatoseluler (HCC).
CSPH hadir pada sekitar 50% -60% pasien
dengan CC tanpa varian gastroesophageal
(GEV)
Prognosis lebih buruk pada pasien-pasien
dengan CC dengan GEV dibandingkan
dengan mereka yang tidak GEV. Oleh
karena itu, di antara pasien-pasien dengan
CSPH, dua subtase diakui berdasarkan
tidak adanya atau ada GEV
Penting untuk diketahui bahwa walaupun
PH dan konsekuensi langsungnya (varises)
membentuk dasar pementasan dalam CC,
kekurangan hati, bahkan pada tahap ini,
memainkan peran penting, mengingat
albumin serum dan Penyakit Hati Stadium
Akhir ( Skor MELD) juga merupakan
prediktor independen untuk dekompensasi
VH merupakan peristiwa dekompensasi, tetapi
mortalitasnya berbeda apakah ia muncul
sebagai komplikasi terisolasi dari sirosis (20%
mortalitas 5-tahun) atau apakah hadir dalam
hubungannya dengan komplikasi lain ( lebih
dari 80% mortalitas 5 tahun).
 • Guideline statement

Pernyataan panduan Sirosis harus dideskripsikan,

dianalisis, dan dikelola dalam dua tahap klinis yang
berbeda, dikompensasi dan didekompensasi,
ditentukan oleh ada atau tidak adanya komplikasi
klinis yang jelas dari sirosis (asites, VH, dan HE).
Pasien dengan sirosis kompensasi harus disubstitusi
menjadi pasien dengan PH ringan dan pasien
dengan CSPH, suatu entitas yang memprediksi
perkembangan tahap yang lebih lanjut. Pasien
dengan CSPH disubstitusi menjadi pasien dengan
dan tanpa GEV. Perawatan PH berbeda-beda
tergantung pada tahap dan subtasi sirosis, karena
prognosis dan mekanisme penyakit (dan karenanya
target terapi) berbeda.
C. Epidemiologi dan Kondisi
• Terkait GEV hadir pada sekitar 50% pasien dengan sirosis, tetapi ini tergantung pada
tahap klinis. Pada pasien dengan CC, GEV hadir dalam 30% -40%, sedangkan
mereka dapat hadir hingga 85% dari pasien dengan sirosis dekompensasi. Pada pasien
dengan CC, varians berkembang pada tingkat 7% - 8% per tahun, dan perkembangan
dari varian kecil ke besar terjadi pada tingkat 10% -12% per tahun, dengan sirosis
terkompensasi menjadi prediktor independen perkembangan. VH terjadi pada tingkat
sekitar 10% -15% per tahun dan tergantung pada tingkat keparahan penyakit hati,
ukuran varises, dan adanya tanda wale merah (area penipisan dinding varises).
Kematian enam minggu, yang sekarang dikenal sebagai titik akhir primer untuk
menilai dampak terapi untuk VH akut, berkisar antara 15% dan 25%.
• Faktor lain yang terkait dengan hasil yang buruk pada pasien dengan VH adalah
adanya infeksi bakteri dan HVPG> 20mm Hg , yang sebagian besar diamati pada
pasien yang termasuk dalam kelas CTP-C. Jika tidak diobati, VH berulang terjadi
pada 60% pasien, biasanya dalam 1-2 tahun sejak dex hemorrhage. 
Obesitas telah terbukti dapat memprediksi memburuknya fibrosis hati, dekompensasi
sirosis, dan kurangnya regresi sirosis pada pasien dengan sirosis virus, sedangkan
asupan alkohol yang sedang sekalipun dapat menyebabkan memburuknya PP dan telah
terbukti memperburuk prognosis virus hepatitis C (HCV) - dan sirosis terkait terkait
steatohepatitis (NASH) non-alkohol. Oleh karena itu, meskipun di luar lingkup
pedoman ini, penurunan berat badan dan pantang alkohol adalah pertimbangan penting
pada pasien dengan sirosis.
Terapi Berdasarkan
Patofisiologi
 D. Terapi Berdasarkan
Patofisiologi
Etiologi Tatalaksana
70% peningkatan tekanan porta intrahepatic antifibrotik atau antikoagulan
disebabkan mekanisme structural (jaringan fibrosa,
distorsi vascular dari nodul regenerative, dan
mikrotrombus).
Sepertiga peningkatan tekanan intrahepatic karena vasodilator seperti nitrat, alpha adrenergic
peningkatan tonus pb darah intrahepatic yang antagonist, dan angiotensin 2 blocker + statin
disebabkan disfungsi endotel karena berkurangnya
bioavaibilitas Nitrit oksida.
Terjadinya vasodilatasi di percabangan GI tract Obat-obatan seperti NSBBs; propranolol,
menyebabkan hipertensi porta nadolol, carvedilol), Vassopresin, dan
analognya terlipressin, Somatostatin, dan
analognya (ocreotide, vapreotide)
menyebabkan vasokonstriksi sirkulasi GI tract
 Etiologi
Terapi local untuk varises gaster
Pasien sirosis tak terkompensasi
Tatalaksana
transendoskopi dengan menyuntikan cyanoacrylate glue ke varises dan
transvena dengan penanaman sklerosan dan/atau agen emboli cair ke
kolateral gastro/splenorenal melalui vena kiri renal dibantu penyumbatan
balon yang disebut balloon occluded retrograde transvenous obliteration
(BRTO)
penempatan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
 Diagnosis,
Monitoring, dan
Tatalaksana
E. Diagnosis dan Monitoring
a. Uji noninvasif dalam diagnosis hipertensi portal yang signifikan secara klinik
• Langkah awal yang harus di periksa pemeriksaan fisik.
• Pemeriksaan laboratorium, jumlah trombosit yang rendah adalah
tanda laboratorium paling umum dari PH.
• Ultrasound memberikan bukti pencitraan yang abnormal dan
aman tentang kelainan morfologis yang terkait dengan sirosis
dan PH.
• Transient elastography (TE; FibroScan) kemampuan untuk
menilai kekakuan hati (LS), properti fisik jaringan hati yang
dipengaruhi oleh jumlah konten fibrosis hati.
• Metode sonoelastografi yang lebih baru memungkinkan
visualisasi langsung hati dan limpa, memfasilitasi pengukuran
SS.
• Magnetic resonance elastography (MRE) adalah teknik yang
muncul yang menyediakan data pada LS dan SS dari area hati
dan limpa yang jauh lebih besar dibandingkan dengan teknik
berbasis ultrasound.
E. Diagnosis dan Monitoring
b. Uji noninvasif dalam diagnosis gastroesophageal varices

• Menentukan keberadaan dan ukuran varises dan

adanya tanda serpih merah memerlukan
esophagogastroduodenoscopy (EGD).

• Banyak penelitian telah mencari cara-cara non-invasif

untuk menentukan adanya varises berisiko tinggi
(varises menengah / besar, mis., Yang memerlukan
terapi profilaksis) sehingga dapat mengelak dari
kebutuhan untuk skrining endoskopi.
E. Diagnosis dan Monitoring
c. Pemantauan pengembangan hipertensi portal signifikan, varices dan resiko tinggi
varices

• Pasien tanpa bukti CSPH harus dipantau untuk mengidentifikasi timbulnya

sindrom. Bahkan jika data pada aspek spesifik ini kurang, data dari abstrak
yang diterbitkan menunjukkan bahwa pemantauan jumlah LS dan trombosit
bisa berguna. Munculnya jaminan portosystemic baru selama masa tindak
lanjut telah terbukti terkait dengan pembentukan dan pertumbuhan varises,
seperti pembesaran limpa progresif.

• Pasien tanpa varices pada skrining endoskopi merupakan area

ketidakpastian, mengingat bahwa riwayat alami mereka belum sepenuhnya
dijelaskan, terutama dengan munculnya terapi yang menghilangkan agen
etiologi. Pendapat para ahli menunjukkan bahwa jika cedera hati sedang
berlangsung ( misalnya, minum aktif dalam alkoholik) dan / atau kofaktor
penyakit hadir (misalnya, obesitas, alkohol), endoskopi pengawasan harus
diulang pada interval 2 tahun. Jika tidak, dengan tidak adanya cedera yang
sedang berlangsung, interval 3 tahun dianggap cukup
E. Diagnosis dan Monitoring
c. Pemantauan pengembangan hipertensi portal signifikan, varices dan resiko tinggi
varices

• Pada pasien dengan varises kecil pada skrining endoskopi yang

bukan kandidat untuk profilaksis primer (lihat di bawah), dianjurkan
untuk mengulang endoskopi. Telah disarankan bahwa jika cedera hati
sedang berlangsung (mis., Minum alkohol aktif) dan / atau kofaktor
penyakit ada (mis., Obesitas), pengawasan endoskopi harus diulangi
pada interval tahunan. Jika tidak, dengan tidak adanya cedera yang
sedang berlangsung interval 2 tahun dianggap cukup.

• Karena pengembangan dekompensasi dapat menunjukkan

memburuknya PH dan disfungsi hati dengan insiden sirosis yang
lebih tinggi, pasien dengan tidak ada atau sedikit variasi pada
skrining endoskopi harus diulang.
E. Diagnosis dan Monitoring
d. Perubahan gradien pressure venous hepatic

Perubahan HVPG, spontan atau selama terapi farmakologis, telah

terbukti menjadi prediksi hasil. Pada pasien dengan riwayat VH,
penurunan HVPG menjadi kurang dari 12mm Hg atau penurunan lebih
besar dari 20% dari awal secara signifikan mengurangi risiko
perdarahan berulang, asites, ensefalopati, dan kematian
 F. Tatalaksana
1. Patients Pada pasien pada tahap awal dari sirosis kompensasi
With (pasien dengan PH ringan), tujuan pengobatan adalah
Compensate untuk mencegah perkembangan CSPH /
d Cirrhosis dekompensasi dan bahkan mungkin untuk mencapai
And Mild
regresi sirosis.
Portal
Hypertensio Eliminasi agen etiologi adalah terapi andalan saat ini.
n

Obat-obatan yang bekerja pada aliran portal, seperti

NSBBs, sebagian besar tidak akan efektif dalam
substage ini, mengingat bahwa kondisi peredaran
hyperdynamic tidak sepenuhnya dikembangkan.
 F. Tatalaksana
2. Patients Pada pasien dengan sirosis dan CSPH tetapi tanpa varises,
With tujuan pengobatan tidak lagi untuk mencegah varises, tetapi
Compensated untuk mencegah dekompensasi klinis.
Cirrhosis And
Clinically
Significant
Portal
Hypertension,
But Without
Gastroesophag
eal Varices Tidak ada bukti saat ini untuk merekomendasikan penggunaan
NSBBs dalam mencegah pembentukan varices
 F. Tatalaksana
3.Patients With Compensated Cirrhosis And Gastroesophageal Varices

a. prevention of first variceal hemorrhage in patients with medium/ large

esophageal varices
• Baik NSBB tradisional (propranolol, nadolol), carvedilol, atau EVL direkomendasikan
untuk pencegahan VH pertama (profilaksis primer) pada pasien dengan varises
sedang atau besar
• Pilihan perawatan harus didasarkan pada preferensi dan karakteristik pasien. Pasien
yang menggunakan NSBB atau carvedilol untuk profilaksis primer tidak memerlukan
pemantauan dengan EGD serial.
• Terapi kombinasi NSBB plus EVL tidak dianjurkan dalam pengaturan ini.
• Penempatan TIPS tidak dianjurkan dalam pencegahan VH pertama.
b. Prevention of First Variceal Hemorrhage in Patients With Small Esophageal
Varices
• NSBB adalah terapi yang direkomendasikan untuk pasien dengan EV kecil risiko tinggi
 F. Tatalaksana
4. Patients Presenting With Acute Esophageal Variceal Hemorrhage

• Transfusi PRBC harus dilakukan secara konservatif, mulai transfusi ketika

hemoglobin mencapai ambang batas sekitar 7 g / dL dengan tujuan
mempertahankannya antara 7 dan 9 g / dL.

• Profilaksis antibiotik jangka pendek (maksimum 7 hari) harus dilakukan

pada setiap pasien dengan sirosis dan perdarahan GI.

• Ceftriaxone 1g / 24 jam intravena adalah antibiotik pilihan dan harus

digunakan selama maksimal 7 hari (pertimbangkan untuk berhenti ketika
perdarahan telah sembuh dan obat vasoaktif dihentikan).

• Obat-obatan vasoaktif (TPS atau analognya, octreotide; VP atau analognya,

terlipressin) harus dimulai segera setelah VH dicurigai.
 F. Tatalaksana
4. Patients Presenting With Acute Esophageal Variceal Hemorrhage

• EGD harus dilakukan dalam 12 jam masuk dan setelah pasien stabil secara hemodinamik.

• Jika sumber variceal dikonfirmasi / dicurigai, EVL harus dilakukan.

• Pada pasien berisiko tinggi kegagalan atau perdarahan ulang (sirosis CTP kelas C atau CTP
kelas B dengan perdarahan aktif pada endoskopi) yang tidak memiliki kontraindikasi untuk
TIPS, TIPS "dini" (preemptive) dalam 72 jam dari EGD / EVL dapat bermanfaat bagi
pasien tertentu .

• Untuk pasien di mana TIPS awal tidak dilakukan, obat vasoaktif intravena harus dilanjutkan
selama 2-5 hari dan NSBB dimulai setelah obat vasoaktif dihentikan. TIPS penyelamatan
diindikasikan pada pasien ini jika perdarahan tidak dapat dikontrol atau jika perdarahan
berulang meskipun ada obat vasoaktif + EVL.

• Pada pasien dengan TIPS berhasil, obat vasoaktif intravena dapat dihentikan.
 F. Tatalaksana
5. Patients Kombinasi NSBB + EVL adalah terapi lini pertama dalam
Who Have pencegahan pendarahan ulang.
Recovered
From An
Episode Of
Acute
Esophageal
Variceal Pasien dengan terapi TIPS berhasil selama episode akut tidak
Hemorrhage memerlukan NSBB atau EVL.

TIPS adalah terapi penyelamatan yang direkomendasikan pada

pasien yang mengalami perdarahan berulang meskipun terapi
kombinasi NSBB + EVL.
 Gastric Varises,
Ektopik Varises,
Populasi Khusus,
dan Saran
G. GASTRIC VARISES
• Gastric Varises ditemukan pada 20% pasein dengan sirrosis.
• Dibedakan berdasarkan Klasifikasi Sarin
Pencegahan Pendarahan GV
Berdasarkan studi, sebanyak 89 pasien GOV2 dan IGV1 besar
(>10 mm), menunjukan tingkat pendarahan dengan pemberian
Cyanoacrylate (10%), Non Selective Beta Blockers (NSBBs)
(38%), dan Observasi (53%)

NSBBs direkomendasikan sebagai pencegahan pendarahan dari

GOV2 dan IGV1

Penggunaan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

(TIPS) dan Ballon Occluded Retrograde Transvenous
Obliteration (BRTO) tidak direkomendasikan sebagai
pencegahan pendarahan dari GV
Manajemen Pendarahan Akut GV

Penatalaksaan awal seperti

esophageal varices (Transfusi
GOV1: Terapi endoskopi
cairan, obat vasoaktif, dan
antibiotik profilaksis)

GOV2 & IGV1: Transjugular

Intrahepatic Portosystemic
Shunt (TIPS)
Pencegahan Pendarahan Ulang

GOV1: Kombinasi NSBBs GOV2 & IGV1: TIPS atau

dan Terapi endoskopi BRTO

BRTO dapat
meningkatkan terkanan
portal dan
menimbulkan
komplikasi seperti asites
H. Varises Ektopik
Lokalisasi dan anatomi nya
Jarang terjadi pada sirosis. heterogen  standarisasi
Sumber pendarahan yang
Lokasi tersering = surgical pengobatan sulit  harus
signifikan pada hipertensi
stoma, duodenu, jejeno- tatalaksana kasus per kasus
portal prehepatik
ileum, kolon. dan berdasarkan anatomi
vaskular

Manajemenbutuh tahu
Diagnosis = a thin-slice suplai vaskular dan
contrast-enhanced CT pada hemodinamik lokal varises
fase vena portal, serta pendekatan
menggunakan large- multidisplin (ahli
volume diluted water- endoskopi, ahli hepatologi,
soluble oral contrast ahli radiologi intervensi,
dan bedah)
 Endoskopi
Pilihan Injeksi cyanoacrylate
terapi Penempatan koil endosonografis
TIPS dengan atau tanpa embolisasi kolateral
BRTO

Guideline statement

Manajemen varises ektopik

membutuhkan pengetahuan menyeluruh
tentang suplai vaskular ke varises dan
pendekatan multidisiplin. Pilihannya
adalah ligasi, injeksi cyanoacrylate,
penempatan koil endosonografis, TIPS
dengan atau tanpa embolisasi, dan
BRTO
 I. Populasi Khusus
A. PASIEN DENGAN ASITES REFRAKTOR ATAU SETELAH PERITONITIS BAKTERI SPONTAN

• Studi prospektif pada 151 pasien berturut-turut yang dirawat karena asites yang sulit disembuhkan.
Setelah penyesuaian untuk keparahan penyakit hati, penggunaan NSBB dikaitkan dengan peningkatan
1 mortalitas. Khususnya, pasien yang diberikan NSBB memiliki tekanan sistolik yang secara signifikan
lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak diberikan NSBB.

• Studi crossover = persentase yang lebih besar dari pasien dengan disfungsi sirkulasi postparasentesis
2 daripada tidak diberikan NSBB

• Studi retrospektif = NSBBs meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan asites, tetapi
dalam analisis terbatas terbatas pada pasien dengan episode SBP, NSBBs memperburuk kelangsungan
3 hidup dan memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadi sindrom hepatorenal. Sekali lagi, pasien yang
diberikan NSBB memiliki tekanan darah yang lebih rendah.
 • Menilai kelompok besar pasien dengan asites,
• Hasil = tidak ada perbedaan atau bahkan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien
4 yang diobati dengan NSBB, termasuk pasien dengan asites refraktor

• Perawatan berkelanjutan dengan NSBB dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan

hidup pada pasien dengan gagal hati akut-kronis. Dalam studi ini, MAP tidak berbeda
5 secara signifikan antara pasien yang diberikan NSBB dan mereka yang tidak menderita.

• Dua penelitian observasional baru-baru ini menemukan hubungan antara dosis NSBB
dan hasilnya.
• (1) Menunjukkan bahwa pada pasien dengan sirosis dekompensasi, dosis propranolol di
atas 160mg / hari dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih buruk, sedangkan
dosis hingga 160mg / hari dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik.
6 • (2) Difokuskan pada pasien dengan SBP , dosis propranolol <160mg / hari dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup setelah sedangkan dosis 160mg / hari atau lebih
tidak
 • Bukti saat ini dari penelitian observasional tidak mendukung efek berbahaya NSBB
pada kebanyakan pasien dengan sirosis dekompensasi. Pada pasien ini, dosis NSBB
harus dititrasi dengan hati-hati. Pada pasien dengan asites refrakter atau SBP, NSBB
dosis tinggi harus dihindari. Dosis NSBB harus dikurangi atau dihentikan pada pasien
dengan asites refrakter dengan tanda-tanda disfungsi sirkulasi parah, seperti hipotensi
8 berat (tekanan darah sistolik <90mm Hg), hiponatremia (natrium serum <130 meq /
L), atau penurunan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan. NSBB mungkin
digunakan kembali setelah koreksi fungsi ginjal / keadaan peredaran darah. Ini sangat
penting ketika NSBB digunakan untuk mencegah VH berulang.

Guideline statement

Asites refraktori dan SBP bukanlah kontraindikasi absolut untuk pengobatan dengan NSBB. Pada
pasien ini, dosis tinggi NSBB (lebih dari 160mg / hari propranolol atau lebih dari 80mg / hari
nadolol) harus dihindari, mengingat mungkin terkait dengan hasil yang lebih buruk.
Pada pasien dengan asites refraktori dan disfungsi sirkulasi yang parah (tekanan darah sistolik
<90mm Hg, natrium serum <130 meq / L, atau HRS), dosis NSBB harus dikurangi atau obat
sementara disimpan. NSBB mungkin digunakan kembali jika fungsi sirkulasi tidak membaik.
(B) PENCEGAHAN PENDARAHAN ULANG PADA PASIEN YANG MENGALAMI PERDARAHAN
VARISES PERTAMA KALI SAAT MENGENAI PROFILAKSIS DENGAN BETA BLOKER NON
SELEKTIF ATAU LIGASI VARISES ENDOSKOPI

Studi kohort = menilai 89 pasien dengan profilaksis

sekunder standar
Menunjukkan bahwa perdarahan ulang dan mortalitas Guideline statement
secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang telah
berdarah saat menggunakan NSBB profilaksis Pasien yang gagal profilaksis primer
dibandingkan dengan mereka yang mengalami VH yang untuk VH dapat diobati dengan
tidak menggunakan NSBB. kombinasi NSBB dan EVL, atau
sebagai alternatif, dengan TIPS.
Temuan ini menunjukkan bahwa pasien yang berdarah
sementara pada profilaksis primer mungkin perlu terapi
yang lebih agresif, seperti TIPS.
(C) PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PERDARAHAN VARISES PADA PASIEN DENGAN
HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Sebagian besar uji coba acak untuk pencegahan dan pengobatan VH telah mengeksklusikan pasien
dengan HCC, dan beberapa termasuk pasien HCC mengecualikan pasien dengan penyakit lanjut.
Oleh karena itu, perawatan optimal untuk pasien ini masih belum diketahui.
Data pengamatan menunjukkan bahwa risiko perdarahan dan prognosis dari episode perdarahan
mungkin lebih buruk pada pasien ini, tetapi tidak ada data yang menyarankan pengurangan efikasi
dari perawatan untuk mencegah perdarahan (NSBB, EVL, atau TIPS jika secara teknis layak)
dibandingkan dengan tanpa intervensi.

Penelitian observasional
Kurangnya profilaksis sekunder sering terjadi pada pasien dengan HCC yang pulih dari VH akut, dan
ini secara independen terkait dengan mortalitas. Ini menunjukkan bahwa pasien ini harus menerima
profilaksis sekunder yang sama seperti pasien tanpa HCC, termasuk mereka yang memiliki PVT.
Pada pasien dengan HCC lanjut, keputusan terapeutik yang berkaitan dengan VH harus dibingkai
dalam konteks rencana perawatan akhir hidup pasien.

Guideline statement

Pencegahan dan pengobatan VH akut pada pasien dengan HCC harus mengikuti prinsip yang sama
dengan yang untuk pasien tanpa HCC.
J. Saran Untuk Peneliti Selanjutnya
Bidang penting 1. Peran tes noninvasif (mis., Kekakuan hati, kekakuan limpa) dalam diagnosis
dalam diagnosis CSPH pada pasien dengan etiologi selain sirosis virus / alkohol.
dan perawatan
varises dan 2. Peran tes noninvasif dalam mengevaluasi respons hemodinamik terhadap
perdarahan varises berbagai terapi dan hubungannya dengan hasil klinis.
yang memerlukan 3. Studi prospektif mengevaluasi efek terapi yang bekerja pada mekanisme
penelitian / data patofisiologis PH dalam pencegahan hasil klinis selain varian / VH.
tambahan:
4. Efek obat antifibrotik mencegah perkembangan penyakit pada pasien dengan
sirosis kompensata.
5. Peran mikrobiota usus memodulasi kelainan hemodinamik sirosis dan PH dan
respons terhadap terapi medis.
6. Klarifikasi peran TIPS preemptive ("dini") dalam pengelolaan VH akut, yang
memperbaiki populasi target yang akan mendapat manfaat dari perawatan ini.
7. Data hasil klinis untuk statin dan target potensial lainnya yang belum digunakan
secara klinis dalam pengaturan ini (mis. Agonis reseptor X farnesoid, enoxaparin).
8. Pencegahan dan pengobatan perdarahan yang optimal dari varises kardiofundal.
Terima Kasih