Primary & Secondary

Assesment
Ners Wijaya
Pengkajian dan Manajemen dasar gawat
darurat

• Manajemen EMS yang efektif meliputi

kerjasama tim, emergency nurses
emergency medicine,......
• EMS Tim
• Pimpinan/komando
• Pelaksana
• Dokumentasi
EMS Team

Organisasi Resusitasi

N1
- Perawat jaga
- Asistent dalm airway managemen,
ventilasi dan suction.
- Rekam medis :kondisi arrest, tanda
vital, intervensi kritis, pemberian
obat (dosis & rute), monitor tanda
vital, kondisi pasien, progres px
D
2
D2
- Primary & secondary survey.
- Inisiasi CPR bila diperlukan
- Prosedur kritis mis needle
thoractomy bila perlu.
- IV set dan cairan dan obat sesuai
intruksi D1
- DC shock / Pasang cateter urine dan
prosedur lain sesui intruksi D1
- Membantu melepas pakaian px
D1
D - Tim leader
1 - Memasang cervical colar (trauma),
N -
maintain airway, BVM ventilasi.
Intubasi, memulai ventilasi dan hand
1 over ke N1 saat pasang ventilator
mekanik.
- Pasang jalur jugularis ext/CVP jika
perlu.
- Komando pada intervensi kritis,
pemberian obat, instruksi
pemanggilan spesialis lain,
/konsultan sesuai kebutuhan
N
2- N2
Membantu melepas pakaian px
- Melakukan dan membantu tindakan
kritis sesuai perintah pimpinan tim.
- Memfasilitasi kebutuhan dan
peralatan lain yng diperlukan
- Memastikan pemeriksaan
penunjang dsb.
- Memastikan pemanggilan personal
lain yang dibutuhkan : Spesialis
konsultant dsb.
- Mengumpulkan barang2 px
- Menjaga dan mengantar pasien saat
transfer, foto, CTscan dsb
Initial Assessment/
Pengkajian Awal

•Gambaran secara umum

kondisi pasien
•Tingkat kesadaran
•Kaji Airway/Jalan nafas
•Kaji Breathing /Pernafasan
•Kaji Circulation/Sirkulasi
Gambaran umum pasien
• Prioritaskan/triage pasien
berdasarkan kondisinya
• Kaji perkiraan usia, jenis kelamin,
berat badan dan penampilan
secara umum
• Kaji posisi pasien
• Kaji adanya trauma
mayor/perdarahan mayor
Tingkat kesadaran
• Kaji berdasarkan AVPU:
• Alert : sadar dan orientasi baik
• Verbal : respon terhadap suara
(sadar tapi bingung atau tidak sadar
tapi berespon terhadap suara)
• Pain : tidak sadar tapi berespon
terhadap nyeri
• Unresponsive: tidak sadar, tidak ada
reflek batuk atau reflek gag
Tingkat kesadaran

 Goyangkan tubuh pasien dan

panggil
Primary Survey
• Pasien dikaji dan dilakukan prioritas
intervensi berdasarkan kondisi, keparahan,
perlukaan, tanda vital, mekanisme injuri
• ABCDEs
•A Airway and c-spine protection
•B Breathing and ventilation
•C Circulation with hemorrhage control
•D Disability/Neurologic status
•E Exposure/Environmental control
 Pendekatan ABCDE dalam initial
assesment
Airway & oxygenation

AA
Exposure &
examination
EE BB Breathing &
ventilation

Circulation &
Disability due
to neurological DD CC shock
management
deterioration
Airway

Bagaimana kita
mengevaluasi
airway?
 Airway - penyebab A
•  GCS
• Body fluids
• Foreign body
• Inflammation
• Infection
• Trauma
A- Airway

•Airway harus dikaji kepatenannya

• Apakah pasien mampu berkomunikasi secara verbal?
• Inspeksi benda asing
• Periksa stridor, gurgling, gumpalan sekret atau darah or blood

•Asumsikan c-spine injuri pada pasien-

pasien dengan trauma multisistem
• C-collar harus tetap terpasang sampai pasien dapat menyesuaikan dengan
pemeriksaan klinik
Airway - assessment A
• Unresponsive
• Bunyi nafas tambahan
• Snoring, gurgling, wheeze, stridor
• Otot nafas tambahan
• Lihat dan temukan pola nafas
Airway Interventions
• oxigenisasi
• Suksion
• Chin lift/jaw thrust
• Oral/nasal airways
• Jalan nafas menetap
• ETI untuk pasien koma
(GCS<8)
Airway – interventions A
(basic)

• Head tilt chin lift

• Jaw thrust
• Suction
• Oral airways
• Nasal airways
Airway – interventions A
(advanced)

• Nebulised adrenaline
for stridor
• LMA
• Intubation
• Cricothyroidotomy
• Needle or surgical
Ketika jalan nafas terbuka A
• Beri 15 liter oxygen
melalui non-
rebreathing mask
• Untuk COPD kaji ulang
pasien setelah primary
survey dan jaga oksigen
Sats 90-93%
Naso faringeal tube
Oro faringeal tube
Jaw thrust
Modified Jaw thrust
Breathing - causes B
•  GCS • Pulmonary oedema
• Resp depressions • Pulmonary embolus
• Muscle weakness • ARDS
• Exhaustion • Pneumothorax
• Asthma • Haemothorax
• COPD • Open pneumothorax
• Sepsis • Flail chest
• Cardiac event
Breathing
Apa yang dapat kita lihat
untuk mengkaji status
pernafasan pasien
Breathing - assessment B
• Look
• Rate (<10 or >20), simetri?, SpO2, warna
• Listen
• Berbicara : kalimat, phrase, kata2
• Bilateral air entry, wheezing, bunyi nafas
tambahan
• Feel
• Central trachea, perkusi, ekspansi
B- Breathing

•Kepatenan jalan nafas saja tidak

menjamin ventilasi yang adequate
•Inspeksi, palpasi, dan Auskultasi
• Deviasi trachea, krepitus, flail chest, luka
tembus dada, hilang bunyi naas
•Evaluasi area paru... rotgen
Breathing Interventions B
• Ventilasi dengan 100% oxygen
• Nafas buatan
• Needle decompression jika dicurtigai terjadi tension pneumothorax
• Chest tubes untuk pneumothorax / hemothorax
• Occlusive dressing untuk menyerap luka pada dada
• Jika dilakukan intubasi, evaluasi posisi ETT
• Pertimbangkan ventilation dengan AMBU™ bag jika respirasi rate <
10kpm
• Posisikan lebih tinggi jika terlihat pasien kesulitan bernafas
• Specific treatment
• i.e.: β agonist for wheeze, chest drain for pneumothorax
Gangguan/kesulitan jalan nafas
Flail Chest
Chest Tube
Bag Valve mask - BVM
Non-Rebreathing Mask
Circulation - assessment C
• Lihat warna
• Kaji periferal
• Pulse, BP & CRT
• Hypotensi (late sign)
• sBP< 100mmHg
• dBP < 20mmHg below pts
norm
•  Urine output
C- Circulation

• Gangguan irama jantung, henti jantung

• Hemorrhagic shock harus diasumsikan pada pasien
trauma hipotensi
• Rapid assessment status hemodinamik
• Level of consciousness
• Skin color
• Pulses in four extremities
• Blood pressure and pulse pressure
Circulation – shock C
Inadequate perfusion jaringan
• Loss of volume
• Hypovolaemia
• Pump failure
• Myocardial & non-
myocardial causes
• Vasodilatation
• Sepsis, anaphylaxis,
neurogenic
Circulation - interventions C
• Posisi supine dengan ext bawah diangkat
• Miring kiri pada kehamilan
• IV access - 16G atau lebih besar x2
• +/- transfusi darah
• Cairan
• colloid or crystalloid?
• ECG Monitoring
• Specific treatment
Circulation Interventions
• AED
• Monitor Jantung
• Lakukan penekanan pada perdarahan external
• Pasang IV akses
• Cardiac tamponade decompression if indicated
• Volume resuscitation
• Resusitasi jantung paru
GCS

EYE VERBAL MOTOR

Spontaneous 4 Oriented 5 Obeys 6
Verbal 3 Confused 4 Localizes 5
Pain 2 Words 3 Flexion 4
None 1 Sounds 2 Decorticate 3
None 1 Decerebrate 2
None 1
D- Disability

•Neurological exam
•Level of consciousness
•AMS
•Ukuran Pupil size reaksinya
•Motor function
•GCS
Disability - causes D
• Inadequate perfusion di otak
• Sedative (efek samping obat2an)
• Toxins and poisons
• CVA
•  ICP
Disability - assessment D
• AVPU (or GCS)
• Alert, responds to Voice, responds to Pain,
Unresponsive
• Pupil size/response
• Posture
• Pain relief
Disability - interventions D
• Optimalkan airway, breathing & circulation
• Tatalaksana penyebab mendasar
• i.e.: naloxone for opiate toxicity
• Treat  gula darah
• 100ml of 10% dextrose (or 20ml of 50% dextrose)
• Kontrol seizures
• Kolaborasi untuk CVA or ICP
Disability Interventions

• Spinal cord injury

• steroids dosis tinggi dalam 8 jam
• ICP monitor- Konsultasi Neurosurgical
• Elevated ICP
• Elevasikan bagian kepala tempat tidur
• Mannitol
• Hyperventilation
• Emergent decompression
Exposure E
• Lepas pakaian dan kaji head to toe front and back.
• Perdarahan, rashes, bengkak, iritasi, syringe drivers,
catheter dll
• Tetap hangat (maintenance)
E- Exposure

•Ekspose pasien, buka seluruh

pakaian
•Logroll unk inspeksi bagian belakang
•Rectal temperature
•Selimut hangat/penghangat untuk
mencegah hypothermia
Selalu inspeksi bagian
belakang tubuh
The primary survey
• ABCDE assessment : menidentifikasi sesegera
mungkin kondisi life threatening
• Intervensi cepat termasuk : max O2, IV access,
tatalaksana cairan, tindakan khusus
• Tidak lebih dari 5 menit
• Bisa diulang beberapa kali, sesering mungkin
• Jika bekerja dengan tim, delegasikan tugas
• Minta bantuan tenaga yg lebih berpengalaman *
Penting

• Pengamatan awal akan menentukan

untuk pengambilan keputusan
pengamatan sekunder
Time Saving Life Saving
The secondary survey

• Dilakukan pada klie yang telah stabil

• Dapatkan riwayat yng relevan “SAMPLE”
• Detail dengan pengkajian fisik lengkap
• Kesan dan rencana tindakan
• JIKA KLIEN TERLIHAT KEMUNDURAN,
KEMBALI KE PRIMARY SURVEY
Secondary Survey
• Pengumpulan data/riwayat dg metode
SAMPLE
• Sign & Simptom. Allergies, medications, PMH, last meal,
events
• Pem. Fisik head to toe, termasuk rectal exam
• reassessment vital sign berkali-kali
• Pem. Diagnostik secara simultan
• X-rays, lab, CT –scan bila ada indikasi
Detailed exam

•Riwayat SAMPLE Dada

•Tanda2 vital Abdomen
•Pemeriksaan neurologi Pelvis
•Kepala Ektremitas bawah
•Leher Ekstremitas atas
Periksa...
Seatbelt Sign
Simple Pneumothorax
Tension Pneumothorax
Hemothorax
BEBERAPA KEGAWATDARURATAN NEONATUS
• BBLR
• Hipotermi
• Hipoglikemia
• Ikterus
• Masalah Pemberian Air Minum
• Asfiksia BBL
• Gangguan Nafas pada BBL
• Kejang pada BBL
• Infeksi Neonatal
• Rujukan dan Transportasi BBL
• Perdarahan
• Syok/renjatan
Penilaian cepat TANDA BAHAYA

Manajemen segera

Penilaian lanjut

Bayi
 Penilaian cepat

Letakkan bayi pada permukaan yang hangat & cahaya

cukup

• PERIKSA TANDA BAHAYA :

Megap megap (merintih) / tidak bernapas / RR < 20

kali/mnt
Perdarahan
kejang
Syok ( pucat, dingin, HR > 180 x/mnt
penurunan kesadaran
Manajemen segera

•Pasang jalur intravena dan beri

cairan kristaloid IV 10 ml/kgbb dam
1 jam
•Lakukan manajemen segera
 MANAJEMEN SEGERA
Tanda bahaya Manajemen segera
Megap-megap - Resusitasi
perdarahan - Hentikan perdarahan yang tampak
- Beri vit K1 1 mg im
- Ambil contoh darah dan periksa golongan darah
- Lakukan manjemen umum perdarahan

syok - jika perdarahan sebagai penyebab: beri cairan

kristaloid 10 ml/kgbb selama 10 menit bila masih
berlanjut ulangi
- Beri transfusi darah gol O resus negatif
- Infus glukosa 10 % dosis rumatan
- Beri olsigin, hangatkan, bila stabil lengkapi penilaian
lanjut
 MANAJEMEN SEGERA
jika bukan perdarahan
- Naikkan kecepatan infus cairan 20 ml/kgbb/jam
dlm 1 jam pertama
- Hangatkan bayo
- Cari tanda sepsis, terapi bila positip
- Lengkapi penilaian setelah stabil

kejang - Atasi kejang dengan fenobarbital iv 20 mg/kgbb

pelan selama 5 menit
- Pasang jalur iv rumatan
- Jaga saluran napas, oksigenasi
- Periksa kadar gula darah
- Bila GDS < 45 mg/l atasi sesuai hipoglikemia
- Lakukan penilaian lanjut

Tidak sadar - Pasang jalur iv utk cairan rumatan

- Jaga saluran napas, berikan oksigenasi
- Lakukan manajemen lanjut tidak sadar
Resusitasi Neonatus
 Lahir
Lahir
Perkiraan waktu

•Cukup bulan? Ya Perawatan rutin

•Ketuban Bersih mekonium? • Memberi kehangatan
•Bernapas atau menangis? • Membersihkan jalan napas
•Tonus otot baik? • mengeringkan
• Nilai warna kulit
30 detik

Tidak
Langkah awal
A •Berikan kehangatan
•Posisikan, bersihkan jalan napas *
•Keringkan ,rangsang, posisikan lagi
•Beri oksigen (bila perlu)

Bernapas
FJ>100
Evaluasi pernapasan, kemerahan
Perawatan Observasi
Frekuensi jantung, warna kulit
PENILAIAN TINDAKAN

• Pernapasan
• Frekuensi jantung
• Warna kulit
Perkiraan waktu

APNEU ATAU FJ < 100

30 detik

•Perawatan Pasca Resusita

B •BERIKAN VTP*
Bernapas
FJ < 60 FJ>100
kemerahan

FJ > 60
BERIKAN VTP*
C LAKUKAN KOMPRESI DADA
30 detik

FJ < 60

BERIKAN EPINEPRIN*
D
 Airketuban
Air ketuban
Perkiraan waktu

•Terdapat mekonium? Nilai bayi bugar / tidak

Ya

Bayibugar?*
Bayi bugar?*
Tidak ••Usaha
Usahanapas
napasbaik
baik
Ya ••Tonus
Tonusotot
ototbaik
baik
30 detik

••Frek.
Frek.Jantung
Jantung>>100/mnt
100/mnt
Tidak
Langkah awal
•Berikan kehangatan Lakukan penghisapan mulut
A •Posisikan, bersihkan jalan napas *
•Keringkan ,rangsang, posisikan lagi
dan trakea
•Beri oksigen (bila perlu)
SKOR APGAR

• Penilaian klinis menit 1-5-10 sebagai penilaian klasifikasi asfiksia

• Bernilai prognositik
• Menilai keberhasilan tindakan resusitasi
• Tidak digunakan untuk menentukan apakah perlu resusitasi atau
tidak (memulai resusitasi)
 Skor APGAR
Tanda 0 1 2
Frekuensi jantung 0 < 100 kali/menit > 100 kali/menit
Usaha napas Tidak ada merintih menangis
Warna kulit pucat biru kemerahan
Tonus otot lunglai Fleksi sebagaian Fleksi penuh
Peka rangsang Tidak ada respon menyeringai menangis

Asfiksia Ringan 7
Asfiksia Sedang 4-6
Asfiksia Berat 0-3