DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
SITI SAKINAH
A.      PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  Dokumentasi keperawatan merupakan unsur

penting dalam sistem pelayanan kesehatan,
karena adanya dokumentasi yang baik,
informasi mengenai keadaan kesehatan klien
dapat diketahui secara berkesinambungan.
Disamping itu dokumentasi merupakan
dokumen legal tentang pemberian asuhan
keperawatan.
Pengertian Dokumentasi.
 Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik

dapat berupa tulisan, foto, video klip,

kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan
dan dapat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data.
 Otentik yang dapat dibuktikan secara

hukum dan dapat dipertanggung

jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien
( Infurmes Concent ).
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih
klien, merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang
telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien
meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan,
impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses
keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan
yang dihadapi.
B.    TUJUAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksananak
tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika.
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim

kesehatan.
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak

dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi
keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang,
baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan
yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/kebidanan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun praktek lapangan
C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

 
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan
atau mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1.  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue
tiap langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan
yang tidak perlu.
2. Mempermudak komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam
askep.
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
  sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
2 . POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan
pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada
masalah
2 .POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 
 CONTOH FORMAT DOKUMENTASI RS
LAMPIRAN 15
IMPLEMITASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT :...........................................
RSUP NASIO NAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ....................................................................

WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KESADARAN KAN

JAM TD N P S CVP WSD 1 LATIH NAFAS DALAM

PERIFER

MUNTAH
PAREN
TERAL
ORAL 2 FISIOTERAPI DADA

WSD
NGT

BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBILISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24

KET : P. Pasang, R. Rawat, C.Cabut

JUMLAH
TOTAL JUMLAH
Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup
masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3. PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
2  Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data
klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
jam dan pemberian obat
3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge
Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

1  Menguraikan tindakan keperawatan.

2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
  Informasi untuk klien hendaknya :

1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami

oleh klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 
4.      CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung
pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah
untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika
memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons
klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
 5       Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion

dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan
orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6.   Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –
Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang
mengandung dokumentasi fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medis atau keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan
Kerugian
6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,
khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah
 TERIMAKASIH
SELAMAT BELAJAR