SURVEY UKS

PUSKESMAS MADELLO

Tanggal ; ………………………………………
1. Identifikasi Sekolah
NO INDIKATOR - KET
1 Nama sekolah 　 　
2 Alamat sekolah 　 　
3 Nama kepala sekolah 　 　
□Sudah dilatih
4 Nama guru UKS 　 □Belum dilatih

5 Jumlah guru PNS ( ) / Honor ( ) / Petugas laing ( ) 　

6 Jumlah siswa Laki-laki ( ) / Perempuan ( ) 　
□Sudah dilatih
7 Jumlah dokter kecil Laki-laki ( ) / Perempuan ( ) □Belum dilatih

2. Ruangan UKS
NO INDIKATOR CEK 　☑ KET
1 Struktur organisasi UKS □Tidak ada □Ada 　
2 SK Tim Pelaksana UKS □Tidak ada □Ada 　
3 Buku Administrasi UKS □Tidak ada □Ada 　
4 Ruangan khusus UKS □Tidak ada □Ada ; Ukuran( ) 　
5 Alat P3K □Tidak ada □Ada ; (□Lengkap / □Belum lengkap) 　
6 Timbangan □Tidak ada □Ada 　
7 Alat mengukur tinggi badan □Tidak ada □Ada 　
8 Tempat tidur □Tidak ada □Ada ;( ) buah 　
9 Meja □Tidak ada □Ada ;( ) buah 　
10 Kursi □Tidak ada □Ada ;( ) buah 　
11 Lemari buku □Tidak ada □Ada ;( ) buah 　
12 Media promosi kesehatan □Tidak ada □Ada ; □Poster 　
; □Spanduk
; □Yang lain

3. Lingkungan Sekolah
NO INDIKATOR CEK ☑ KET
1 Toilet □Ada tapi tidak dipisah Pria dan Wanita □Ada ; Pria ( ) unit 　
( ) unit ; Wanita( ) unit
2 Sarana cuci tangan □Tidak ada □Ada ; □Yang air mengalir 　
; □Yang bak
3 Sember air □Tidak bersih □Bersih 　
4 Kantin □Tidak ada □Ada kantin sehat 　
□Ada tapi bukan kantin sehat ; □Tetap jaga bersih
; □Tidak dijual snack dan teh gelas
; □Dijual jajanan sehat
5 Pengelolaan sampah □Tidak memilah sampah organik dan □Memilah sampah organik dan plastik 　
plastik
6 Biopori □Tidak ada □Ada 　
□Ada tapi sering banjir
7 TOGA □Tidak ada □Ada 　

4. Trias UKS
NO INDIKATOR CEK ☑ KET
1 Pendidikan kesehatan □Tidak ada □Ada ; Ttg ( ) 　
; Oleh ( □guru / □nakes )
;( ) kali / tahun
2 Pelayanan kesehatan □Penjaringan kesehatan 　
□Imunisasi
□Penimbangan BB dan pengukuran TB secara teratur
□Pengobatan murid yg dirujuk
□Pemberantasan sumber infeksi
3 Pembinaan lingkungan □Indentifikasi faktor risiko lingkungan sekolah
sekolah sehat □Perencanaan
□Intervensi
　
 KUESIONER GURU UKS TPUSKESMAS MADELLO

Tanggal ; ………………………………………

IDENTIFIKASI GURU
Nama sekolah 　
Nama guru UKS 　
Pelatihan guru UKS Sudah / Belum

NO PERTANYAAN CEK ☑
1 Apakah UKS di sekolah saudara berjalan aktif dengan baik? □Ya □Tidak
Alasan ( )
2 Apakah di sekolah saudara ada rapat pertemuan rutin untuk UKS? □Ya □Tidak
3 Apakah di sekolah saudara ada anggaran untuk UKS dari BOS? □Ya □Tidak
4 Apakah di sekolah saudara dilakukan menimbang berat badan dan mengukur tinggi
□Ya □Tidak
badan secara teratur oleh guru?
5 Apakah saudara pikir cukup bahwa bantuan UKS dari Puskesmas? □Ya □Tidak
Alasan ( )
6 Apakah di sekolah saudara ada masalah terkait UKS? □Ya □Tidak
Masalah ( )
7 Apakah saudara sudah dilatih tentang P3K? □Ya □Tidak