Tn.

Tn Erizal Endin/58 tahun 8 bulan/MR: 849364

MRS : 01-07-2020 Jam: 1704
Dr Anestesi : dr. Sulistyowati, Sp.An Alamat: Kotabaru
DPJP : dr. Randy Fauzan, Sp.B Agama: Islam

KU : Nyeri pinggang sebelah kiri

RPP : ± 2 bulan SMRS pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan menjalar hingg ke paha pasien. Keluhan sedikit berkurang saat os
berbaring. Karena keluhan tersebut os dibawa ke IGD Raden Mattaher dan direncanakan
tindakan operasi secara elektif. Keluhan lain seperti demam (-), mual dan muntah (-), BAK
berpasir (-), BAK berdarah (-), BAB dalam batas normal. Diketahui sebelumnya ± 1 bulan
SMRS os sudah operasi pengangkatan batu ginjal kanan di RS DKT.
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa (+) 2005 dengan
diagnosi batu ginjal dextra et sinistra, riwayat trauma (-), riwayat operasi batu
ginjal (+) 15 tahun yang lalu. DM (-). Hipertensi (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), hipertensi (-)

 PEMERIKSAAN FISIK (PRE ANESTESI)

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 144/90 mmHg N : 70 x/i
RR : 20 x/i T : 36,7 ℃
SpO2: 97% VAS: 7
GCS: E4M5V6 (Compos Mentis)
BB: 60 Kg ; TB: 172 cm
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung : Epistaksis (-), deviasi septum (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-)
Telinga : Serumen minimal, nyeri tekan tragus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS VI linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung melebar
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), striae (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) regio iliaca dextra et sinistra, defans muskular (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
Perkusi: timpani, nyeri ketuk CVA (+)

Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Faal Ginjal :
Ur 48 (15-39)
Darah Rutin :
Kr 2,1 (0,9-1,3)
WBC 5,61 (4-10)
RBC 5,24 (3,35-5)
Kesan: Peningkatan Ur Kr
HGB 14,8 (11-15)
Pemeriksaan Elektrolit
HCT 47,2 (35-50)
PLT 243 (100-300)
Na 145,45 (135-148)
GDS 155 (<200)
K 3,94 (3,5-5,3)
Cl 104,93 (98-110)
Kesan: Dalam batas normal
Kesan: dalam batas normal
USG: Batu ureter sinistra+
Hidronefrosis sinistra gr III-IV
Pemeriksaan urin rutin

• Warna: kuning keruh

• BJ: 1020
• Protein: 5
• Albumin: -
• Glukosa: -
• Blood : +++/ positif 3
• Silinder: -
Diagnosis: colic renal e.c batu ureter sinistra + Hidronefrosis sinistra grade IV
Tindakan operasi: URS + DJ stent

Persiapan anestesi
• Informed concent
• Monitor dan mesin anestesi
• Obat-obat anestesi
• Obat-obat emergency
Penilaian Prainduksi
• Mulai: 08.00 WIB
• GCS: E4M6V5
• Airway: tidak terintubasi
• TD: 144/90 mmHg
• N: 76x/i (reguler)
• EKG: sinur rythm rate 76
• Foto thorax: cardiomegali, pulmo: DBN
• Penyakit penyerta lain: (-)
• Alergi : tidak ada
Laporan Anestesi
• ASA : II Premedikasi
• Malampati :I • Inj ondansentrone 4 mg
• Penyulit : Tidak ada • Inj. Dexamethasone 10 mg
• Jenis anestesi : Anestesi regional dengan
teknik spinal anestesi
• Premedikasi : Obat:
• Mulai operasi : 08.00 WIB
Tindakan yg dilakukan
• Posisikan pasien suruh duduk tegak dan dingkluk
• Aseptik dan antiseptik
• Melakukan anestesi spinal di L3-L4
• Pastikan jarum masuk ditandai keluar LCS
• Lakukan test apakah obat sudah bekerja atau tidak dengan meminta pasien
mengangkat kaki setinggi-tingginya sampai tidak mampu
• Pantau TTV dan cek saturasi

• Obat-obatan
- Bupivikain
POST OP Komplikasi selama anestesi:
• Inj vicilin 3x1 Hipotensi (-)
• Inj. Ketorolac 3x1 Bradikardi (-)
• Inj. glutamin 2x1 Syok (-)
Hipotermi (-)
• Inj. Lansoprazol 1x1
• Po bicnat 3x1