JURNAL DIVISI OTOLOGI

PEMBEDAHAN PADA OTITIS

EKSTERNA NEKROTIKAN,
INDIKASI DAN TEMUAN
BEDAHNYA
Julita Melisa Dewi
Pembimbing :
Dr. Dian Ayu Ruspita, Sp.THT-KL (K), Msi.Med
 ABSTRAK

• TUJUAN:
1. menyajikan pengalaman dalam operasi untuk NOE
2. membandingkan antara temuan high-resolution temporal bone computer tomography
(HRTBCT) dan Temuan perioperative
3. Menentukan indikasi dan jenis operasi yang diperlukan  
• METODE : kasus retrospektif dilakukan di pusat rujukan tersier. Pasien dirawat di rumah sakit
karena NOE antara tahun 1990-2015 dan menjalani operasi.
 PENGANTAR
• Necrotizing Otitis Externa (NOE) adalah penyakit inflamasi invasif berat yang mempengaruhi
sebagian besar pasien diabetes pada lansia.
• Pseudomonas Aeruginosa (PA) adalah patogen yang paling umum, selain bakteri dan jamur.
Sebelum pengenalan antibiotic anti Pseudomonas Aeruginosa, mortalitas mencapai 67% dan
pembedahan dianggap sebagai modalitas pengobatan utama. Dengan diperkenalkannya
antibiotik, operasi radikal telah tinggalkan.
• Indikasi, waktu dan tingkat operasi belum dijelaskan. Beberapa kasus melaporkan jenis operasi
yang dilakukan, dan ini berkisar dari debridemen lokal hingga mastoidektomi radikal dan luas
• Dalam publikasi terbaru, kelompok kami menggambarkan 83 pasien NOE, diantara mereka 20
pasien menjalani operasi. Dalam penelitian ini, kami fokus pada pasien-pasien NOE yang
membutuhkan intervensi bedah,.
 METODE
• Semua pasien dirawat di pusat perawatan tersier kami karena NOE antara tahun 1990-2015 dievaluasi.
• Diagnosis NOE dilakukan berdasarkan kriteria Cohen dan Friedman7 Pasien yang menjalani operasi didefinisikan
sebagai populasi penelitian. Data termasuk:
1. Usia dan jenis kelamin pasien,
2. Telinga yang terkena,
3. Riwayat medis,
4. Keluhan saat masuk,
5. Pemeriksaan klinis saat masuk,
6. Riwayat kebiasaan,
7. Pencitraan
8. Pemberian antibiotik
9. Riwayat Pembedahan
10. Durasi rawat inap.
• Pembedahan didefinisikan sebagai prosedur yang dilakukan di ruang operasi dengan
anestesi umum. Pembersihan lokal dan pengangkatan granulasi, di klinik/poli tidak
dianggap sebagai operasi.
• Untuk membandingkan antara HRTBCT sebelum operasi dan status perioperatif,
• Penelitian ini dilakukan dengan kepatuhan dan persetujuan dari dewan peninjau
kelembagaan pusat medis; Komite Penelitian Subjek Manusia. Karena ukuran kelompok
kecil, data digambarkan sebagai frekuensi tanpa analisis statistik lebih lanjut.
 PROTOKOL PERAWATAN

• Saat masuk, semua pasien dirawat secara empiris, menggunakan antibiotic anti-PA tunggal.
Perawatan lebih lanjut didasarkan pada kultur yang diisolasi dari swab.
• Pasien menjalani ear toilet setiap hari dan evaluasi oleh otolaryngologist.
• Indikasi dilakukan pembedahan dulu berdasarkan sebagai berikut:
1. Tidak ada respons terhadap pengobatan konservatif seperti yang dinilai oleh seorang
otolog senior. Ini didasarkan pada rasa sakit yang berkelanjutan, nyeri telinga luar dan
belum ada perbaikan
2. Kelumpuhan wajah,dimana setelah operasi, pasien melanjutkan terapi anti mikroba jangka
panjang
 HASIL

• Dua puluh pasien dilibatkan dalam penelitian ini. high-resolution temporal bone computer tomography
(HRTBCT) dilakukan pada 17 pasien.
• Temuan radiologis yang paling umum termasuk kepenuhan mastoid (n = 13 76,4%) dan CAE udem (n = 12
70,5%).
• Indikasi bedah termasuk respons terhadap pengobatan (n = 18) dan kelumpuhan saraf wajah (n = 2). Tujuh
pasien menjalani debridemen lokal.
• Temuan operasi yang paling umum termasuk nekrosis jaringan lunak (n = 4 57,1%) dan kerusakan tulang kanal
telinga luar (n = 2 28,5%).
• Tiga belas pasien menjalani operasi tympanomastoid. Temuan operasi paling umum termasuk jaringan granulasi
di mastoid (n = 7, 53,8%) dan erosi tulang mastoid (n = 4, 30,7%). Keterlibatan Facial canal terlihat pada empat
pasien (30,7%).
 Tiga belas pasien
menjalani operasi • canal wall down mastoidektomi ( n = 7 35%),
• canal wall up mastoidektomi ( n = 4 20%) dan
tympanomastoid • canal wall down mastoidektomi dengan dekompresi nervus
(65,0%). Prosedur fasialis ( n = 2 10%).
bedah

• jaringan granulasi di mastoid ( n = 7 53,8%)

• perforasi membran timpani ( n = 4 30,7%),
Temuan operasi • erosi tulang pendengaran ( n = 3 23,0%) dan
termasuk • erosi tulang mastoid ( n = 4 30,7%).
• Keterlibatan facial canal terlihat pada empat pasien (30,7%),
terletak di segmen mastoid ( n = 3) dan genu kedua ( n = 1).
• Temuan HRTBCT, Tujuh belas pasien (85,0%) menjalani HRTBCT. Temuan radiologis yang
paling umum termasuk
• kepenuhan mastoid ( n = 13 76,4%),
• edema CAE ( n = 12 70,5%) dan
• kepenuhan telinga tengah ( n = 10 58,5%).

• Erosi tulang yang paling umum adalah erosi mastoid dan tegmen ( n = 7 41,1% di keduanya).
Dua pasien menunjukkan erosi dasar tengkorak (11,7%) dan satu pasien menunjukkan
keterlibatan sendi temporomandibular (5,8%). Tujuh pasien menjalani pemindaian Gallium-67,
semuanya dengan hasil positif
• HRTBCT dan operasi
• Di antara tujuh pasien yang menjalani debridemen lokal, tiga pasien menunjukkan bukti radiologis
erosi tulang yang melibatkan satu bagian di dalam telinga tengah.
• Di antara 13 pasien yang menjalani operasi tympanomastoid,
• 4 pasien menunjukkan tanda-tanda radiologis dari satu erosi tulang di telinga tengah. Dalam
subkelompok ini hanya dua pasien (50%) menunjukkan temuan periopatif yang menunjukkan
keterlibatan telinga tengah yang luas.
• Empat pasien mengalami erosi tulang telinga tengah dalam dua bagian atau lebih pada HRTBCT. Di
antara mereka, tiga pasien (75%) memiliki temuan keterlibatan telinga tengah yang luas.
• Mengikuti Data diambil dari 11 pasien. Rata-rata periode tindak lanjut adalah 25,9 bulan (kisaran 1-91
bulan). Tiga pasien meninggal tak lama setelah dipulangkan (4 bulan), semua karena penyebab yang
tidak berhubungan (aspirasi masif, gagal napas, gagal ginjal)
 Tabel 1 Karakteristik pasien
  N=20
Usia (tahun) 73.7
Telinga yang sakit (Rt.) 13/20 (65%.)
Jenis kelamin (perempuan) 9/20 (45/0%)
Keluhan saat masuk    
Otalgia 17 (85,80%)
Keluar cairan Telinga 12 (60.0%) Computer tomography (perform / total)    
Kelumpuhan saraf wajah 2 (10,0%) Kepenuhan Mastoid 13 (65,0%)
Pemeriksaan fisik     CAE Udem 12 (60.0%)
CAE udem 13 (65,0%) Kepenuhan Telinga tengah 10 (50,0%)
Discaj 9 (45,0%) Erosi mastoid 7 (35,0%)
Jaringan granulasi 12 (60.0%) Erosi Tegmen 7 (35,0%)
Kelumpuhan wajah 2 (10,0%) Erosi dasar tengkorak 2 (10,0%)
Kultur     Keterlibatan TMJ 1 (5.0%)
steril 4 (20,0%) Pemindaian Gallium-67 positif
Pseudomonas aeruginosa 11 (55,0%) (dilakukan / total) 7/20 (35,0%)
Spesies jamur 4 (20,0%) Waktu dari masuk ke operasi ( rata-rata
hari) 16.4
Jenis operasi    
Debridemen lokal 7 (35,0%)
Mastoidektomi CWU 4 (20%)
Pada dua pasien hasil kultur tetap sama dengan hasil
Mastoidektomi CWD 7 (35,0%)
swab awal (PA pada kedua pasien). Dua pasien Mastoidektomi CWD dengan FND 2 (10,0%)
dengan kultur usap positif untuk spesies candida Durasi rawat inap (rata-rata hari) 30.3
memiliki kultur jaringan dalam yang steril. Satu pasien
dengan swab lokal untuk otomycosis memiliki kultur
mendalam positif untuk Staph coagulase.
Diskusi
• Peran operasi dalam algoritma pengobatan NOE telah berubah secara substansial sejak
diperkenalkannya antibiotik anti-pseudomonas
• penelitian yang disajikan adalah salah satu seri kasus bedah terbesar dan paling rinci
pada pasien yang dioperasikan karena NOE.
• Dalam penelitian ini, kami secara khusus mengevaluasi pasien NOE yang dirawat dengan
pembedahan untuk dikorelasi antara temuan perioperatif dan HRTBCT.
• Kami mengenali dua keterbatasan utama pada penelitian kami:
1. Karena ini adalah penelitian retrospektif, beberapa data tidak lengkap
2. Karena semua pasien kami memiliki perbaikan klinis dan dipulangkan ke rumah, kami
menganggap bahwa intervensi bedah adalah yg dibutuhkan. Namun, ada kemungkinan
bahwa beberapa pasien menjalani prosedur pembedahan dapat dikurangi.
INDIKASI UNTUK OPERASI NOE
• Terapi yang tidak responsif
Dalam penelitian, operasi dipertimbangkan jika tidak ada perbaikan dalam 2 minggu
pemberian antibiotik.
• Penyakit yang Aggressif
Berdasarkan temuan radiologi
• Kelumpuhan Nervus Facialis
• Hasil Kultur Jaringan
 Tabel 2 Pasien, Hasil radiologi, Pembedahan, dan bakteri yang ditemukan
Kultur pra-bedah
Pembedaha
No. Temuan HRTBCT Pemindaian Gallium-67 Temuan bedah Kultur steril
n
jaringan dalam
1 LD ND NP ND PA ND
2 LD ND NP Drainase abses CAE PA ND
        Nekrotik CAE    
3 LD CAE udem NP Nekrotik CAE PA ND
    Kepenuhan Telinga tengah   Destruksi tulang2 di CAE parah  
Pembengkakan jaringan
      Keterlibatan TMJ  
preauricular
    Erosi mastoid        
Kepenuhan Telinga
4 LD Positif Drainase abses CAE PA ND
Tengah
  Kepenuhan Mastoid Nekrotik CAE    
  Erosi Tegmen Destruksi tulang CAE    
        keterlibatan TMJ    
5 LD Edema CEA NP Nekrotik jaringan di preauricula PA ND
Kepenuhan Telinga
      Nekrotik CAE    
Tengah
    Kepenuhan Mastoid      
Pembengkakan jaringan
         
preauricula
    erosi Mastoid        
 KepenuhanTelinga
6 LD NP ND PA ND
Tengah
    Kepenuhan Mastoid        
7 LD CAE Udem NP ND PA ND
8 CWUM CAE Udem Positif Jaringan granulasi pada mastoid Steril ND

    Kepenuhan Mastoid   Erosi tulang mastoid    

    Erosi mastoid      
    Erosi Tegmen        
9 CWUM Edema CAE NP Perforasi / granulasi TM Steril ND
Kepenuhan Telinga
      Destruksi tulang pendengaran    
Tengah

    Kepenuhan Mastoid   Jaringan granulasi pada mastoid    

    Erosi mastoid   Erosi tulang mastoid    

Erosi tulang
         
pendengaran.

    Erosi Tegmen        
Spesies
10 CWUM Kepenuhan Mastoid NP Nekrotik CAE ND
Candida
    Pembengkakan parotis      

    Erosi mastoid      

Pembengkakan
           
infratemporal

11 CWUM ND Positif Nekrotik CAE Steril ND

 12 CWDM CAE Udem Positif Drainase abses CAE spesies Candida   Steril

    Erosi mastoid   Nekrotik CAE    

    Erosi Tegmen   Jaringan granulasi pada mastoid    
13 CWDM CAE Udem NP ND Steril ND
    Kepenuhan Mastoid      
    Nasofaring      

    Pembengkakan jaringan      

    Erosi Skull Base        

14 CWDM CAE udem NP Nekrotik CAE PA PA
    Kepenuhan Telinga tengah   Perforasi MT    

    Kepenuhan Mastoid   Jaringan granulasi di telinga tengah    

        Jaringan granulasi di mastoid    

Spesies
15 CWDM CAE udem Positif Nekrotik CAE Steril
Candida
    Kepenuhan Telinga tengah   Jaringan granulasi di Telinga tengah    

    Kepenuhan Mastoid   Erosi tulang mastoid    

    Erosi Tegmen        
16 CWDM CAE Udem Positif Jaringan granulasi pada mastoid ND ND

    Kepenuhan Telinga Tengah   Erosi tulang mastoid    

    Kepenuhan Mastoid   Erosi facial canal (bagian dari mastoid)    

    Erosi Tegmen        
 17 CWDM CAE udem NP Nekrotik pada CAE PA ND
Pembengkakan
      Perforasi / granulasi MT    
Infratemporal
Jaringan granulasi pada
    Erosi mastoid      
telinga tengah
Destruksi Tulang
pendengaran,
    Erosi TMJ   keterlibatan TMJ dan    
erosi facial canal (bagian
mastoid)
Staph.
Kepenuhan Telinga
18 CWDM NP Nekrotik dijaringan CAE Spesies Mucor Koagulase
tengah
negatif
Kepenuhan
      Perforasi / granulasi MT    
Mastoid
Jaringan granulasi pada
    Erosi Tegmen      
ME
Diskontinuitas tulang
         
pendengaran
Jaringan granulasi di
           
mastoid
CWDM + FND Jaringan granulasi
19   Positif PA ND
Mastoid padamastoid
Erosi Facial Canal
           
(bagian mastoid)
20 CWDM + FND CAE Udem Mastoid NP Nekrotik CEA PA PA
Erosi Facial Canal
         
  (bagian mastoid)
 TEMUAN HRTBCT DAN DAERAH OPERASI

• Peleg et al.10 melaporkan bahwa HRTBCT dilakukan saat masuk berkorelasi dengan
perjalanan klinis
• Soudry et al.12 melaporkan bahwa temuan HRTBCT mengenai kerusakan sendi
temporomedabular dan keterlibatan jaringan lunak dalam fossa infratemporal atau
nasofaring dikaitkan dengan penyakit agresif.
• Dari penelitian kami tiga pasien dengan erosi tulang pada telinga tengah yang terlihat
pada HRTBCT tidak menjalani mastoidektomi dan perbaikan dengan local debridemen
dan terapi antibiotic.
 Tabel 3 Seri kasus bedah terpilih dilaporkan dalam literatur
Salit et al. [ 15 ]
Sade et al. [ 16 ]
Lang et al. [ 17 ]
Pederson et al. [ 18 ]
Berenholz et al. [ 19 ]
Soudry et al. [ 9 ] Sebuah
Peleg et al. [ 10 ]
 
Lee et al. [ 20 ]
 
Loh et al. [ 11 ]
Stern Shavit et al. [ 4 ] Sebuah
Bedah / total (%) Intervensi bedah
12/12 (100.0%) Debridemen lokal ( n = 12) Mastoidektomi yang belum di klasifikasikan ( n = 4)
21/23 (91,3%) Debridemen lokal ( n = 21)
21/23 (91,3%) ND
20/22 (90,9%) Debridemen jaringan granulasi, tulang rawan dan sequestra ( n = 20)
9/28 (32,1%) ND
Debridemen lokal ( n = 13)
13/48 (27,0%)
Canal Wall Down Mastoidektomi ( n = 5)
Mastoidektomi radikal ( n = ND)
5/18 (27,7%)
Eksisi sendi temporomandibular(n = ND)
  Parotidektomi ( n = ND)
  Pengangkatan sebagian Lengkung Zygoma (n = ND)
  Debridemen jaringan lunak fossa infratemporal dan dasar tengkorak ( n = ND)
7/38 (18,4%) Mastoidektomi tidak diklasifikasikan ( n = 7)
  Dekompresi saraf wajah ( n = 2)
3/19 Debridemen lokal ( n = 3)
20/88 (22,7%) Debridemen CAE ( n = 12)
Canal Wall Up Mastoidektomi( n = 4)
Canal Wall Down Mastoidektomi ( n = 4)
 Tabel 4 Prinsip yang disarankan dalam perencanaan pra operasi pada jenis dan
tingkat manajemen bedah
Indikasi untuk operasi Temuan HRTBCT Temukan peri operatif Tingkat bedah yang disarankan
Kurangnya respons
terhadap pengobatan Tidak ada keterlibatan tulang Jaringan granulasi CAE Debridemen lokal CAE
konservatif
    Erosi tulang di CAE Erosi tulang CAE Debridemen CAE lokal + Kanaloplasty
keterlibatan jaringan lunak di mastoid dan /
  atau telinga tengah tanpa keterlibatan Jaringan granulasi CAE Debridemen lokal CAE
  tulang
keterlibatan jaringan lunak di mastoid dan /
Jaringan granulasi CAE Debridemen EEC lokal + kanaloplasti + CWU+
  atau telinga tengah tanpa keterlibatan
dengan erosi tulang yang luas Mastoidektomi
  tulang

  Erosi tulang telinga tengah dari satu bagian Jaringan granulasi CAE Debridemen lokal CAE
 
Debridemen lokal CAE + CWU + Mastoidektomi
  Erosi tulang telinga tengah ≥ 2 situs Dikonfirmasi saat operasi
+ timpanoplasti + ossiculoplasti
 

Penyakit agresif (gambaran Mastoidektomi (CWU atau CWD) dan tindakan

radiologis dengan atau Bervariasi luasnya Bervariasi luasnya lainnya tergantung seluas apa jaringan yang
tanpa gangguan saraf) tekena

Pertimbangkan: mastoidektomi CWD dengan

Kelumpuhan saraf wajah
Kemungkinan tidak ada erosi dekompresi bervus facialis, pengobatan
( tanpa ada tanda Bervariasi luasnya
tulang didaerah facial canal konservatif, local debridemen di CAE, tindakan
keagresifan )
sesuai luas jaringannya
Debridemen local CAE, tindakan sesuai luas
Biopsi mendalam Bervariasi luasnya Granulasi CAE
jaringannya
 KESIMPULAN
• Tampaknya ada beberapa dari pasien dengan NOE yang mungkin mendapat manfaat dari operasi.
• Dalam kasus pasien non-responsif untuk jangka waktu setidaknya dua minggu, operasi harus
dipertimbangkan secara serius.
• Temuan HRTBCT dengan keterlibatan telinga tengah ringan dapat ditangani dengan debridemen lokal,
diikuti dengan perawatan antibiotik pasca operasi.
• Pada pasien yang tidak responsif terhadap terapi, dan HRTBCT menunjukkan keterlibatan tulang
temporal yang luas, pembedahan harus dipertimbangkan, dengan batas klinis disesuaikan dengan lokasi
keterlibatan
• Ini adalah studi pertama yang menggambarkan kelompok besar NOE yang dirawat dengan
pembedahan. Pendekatan bedah awal harus didasarkan pada temuan klinis dan high-resolution
temporal bone computer tomography (HRTBCT). Temuan HRTBCT minimal dapat ditangani dengan
debridemen lokal. Temuan HRTBCT yang parah harus ditangani dengan canal wall up mastoidectomy
sebagai prosedur bedah minimal. Lebih jauh harus diputuskan berdasarkan temuan perioperatif
CRITICAL APPRAISAL

• Apakah penelitian ini valid ? Ya

• Apakah jumlah sample yang ada sesuai jumlahnya dari awal hingga akhir? Ya
• Apakah penelitian ini dapat dilanjutkan? Ya
• Apakah penelitian ini berguna? Ya
• Apakah penelitian ini dapat diterapkan pada pasien? Ya
• Apakah penelitian ini mempengaruhi tindakan / terapi terhadap pasien? Ya
• Apakah penelitian ini banyak memberi manfaat? Ya