CASE REPORT

CASE REPORT

BELL’S
BELL’S PALSY
PALSY
Pembimbing: dr. Samadi Tulus Makmud Sp. S
Pembimbing: dr. Samadi Tulus Makmud Sp. S

Jason Christophel Lakaoni

Jason Christophel Lakaoni
406192045
406192045
Identitas
• Nama : Tn. X
• Umur : 40 Tahun
• Jenis Kelamin : Pria
• Alamat : Grogol
• Pekerjaan : Gojek
• Pendidikan : SMA
• Status Pernikahan : Sudah menikah
 ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA :

Pasien datang dengan keluhan mata tidak dapat dipejamkan

• KELUHAN TAMBAHAN :
Sudut bibir tertarik ke salah satu sisi
 ANAMNESIS
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
• Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan tidak bisa menutup mata dan sudut
bibir tertarik ke salah satu sisi sejak 1 minggu lalu, awalnya pasien sudah merasa agak
kaku di daerah wajah dari beberapa bulan lalu. Pasien juga mengeluh makanannya
tidak ada rasa dan sering mengeluarkan air mata. Pasien setiap harinya bekerja
sebagai gojek. Pasien tidak merasa ada kelemahan pada ekstremitas.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Sebelumnya 2 tahun lalu pasien mengalami penyakit kencing manis dan
sering kontrol ke dokter
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit keluarga disangkal
• Riwayat Pengobatan
• Pasien belum melakukan pengobatan mengenai sulit menutup mata dan
untuk penyakit kencing manisnya pasien masih mengkonsumsi obat
metformin
• Riwayat Kebiasaan
• Pasien merokok 1bungkus per hari sudah sejak SMA, jarang berolahraga dan
bekerja sebagai gojek setiap harinya
Dilakukan pada hari Kamis, 2 Juli 2020 pukul 12.30 WIB
A. Status Generalis
o Keadaan umum: tampak sakit ringan
o Kesadaran : GCS E4V5M6, Compos Mentis
o Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 90 kali/menit
• Frekuensi nafas : 20 kali/menit
• Suhu : 36,70C
o BB : 67 kg
o TB : 158 cm
o IMT : 26,8 kg/m2  obesitas I
Pemeriksaan Fisik
B. Status Lokalis
 Kepala: Normocephali
 Mata: Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+), Pasien tidak mampu menutup mata, Kelopak mata agak
sedikit turun
 Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), membran timpani intak
 Hidung: Bentuk normal, sekret (-/-), tidak ada septum deviasi, mukosa hidung tidak hiperemis
 Mulut: Perioral sianosis (-), gusi berdarah (-), karies (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1), hiperemis
(-/-), detritus (-/-), mukosa faring hiperemis (-), detritus (-)
 Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid dan paratiroid (-/-)
Pemeriksaan Fisik
B. Status Lokalis
 Thorax
• Inspeksi: Bentuk dada simetris saat diam
dan pergerakan, retraksi subkostal,
interkostal, dan supraklavikular (-/-)
• Palpasi: Nyeri tekan (-), pergerakan
dinding dada simetris
• Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+),
ronkhi basah halus (-/-), eksperium
memanjang (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
• Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak
tampak
• Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di
ICS IV MCL sinistra
• Perkusi: Batas jantung dalam batas
normal
• Auskultasi: Bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
B. Status Lokalis
 Abdomen  Kulit: Sianosis (-), ikterik (-),
• Inspeksi: Perut tampak membesar petekie (-)
sesuai usia kehamilan, striae (-)  Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2
• Palpasi: Teraba supel, nyeri tekan (-), detik, turgor kulit baik, tidak
hepar dan lien tidak teraba, ginjal tampak edema
tidak teraba
• Perkusi: Timpani
• Auskultasi: Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Neurologis
GCS E4V5M6  15 COMPOS RANGSANG MENINGEAL
MENTIS • Kaku kuduk : (-)

• Brudzinsky I : (-)

• Brudzinsky II : (-)
• Brudzinsky III : (-)
• Brudzinsky IV : (-)
• Laseque : 70o / 70o
• Kernig : 135○ / 135°
• N. OLFACTORIUS (N.I) : • N. OPTICUS (N.II) :

Kanan Kiri
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Daya Normosmia Normosmia
Pembau Visus 6/6 6/6

Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Okuli pemeriksaan pemeriksaan

Lapang Dalam batas normal Dalam batas normal

Pandang
• N. OCULOMOTORIUS, N. TROCHLEARIS dan N. ABDUCENS (N. III, IV dan VI) :
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Kedudukan bola mata Simetris, letak di tengah
Gerakan bola mata Dalam batas normal
Nistagmus -/-
Ptosis -/-
Pupil Isokor, letak di tengah
Lebar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
 • N. TRIGEMINUS (N.V) :

Dextra (D) Sinistra (S)

Motorik
Membuka mulut Dapat membuka mulut dan TIDAK simetris
Menggerakkan rahang Dapat menggerakan rahang dan TIDAK sama kuat
Menggigit Kontraksi M. Masseter dan M. Temporalis kanan kiri
TIDAK sama kuat
Sensorik
Cabang oftalmik, maksilaris dan - -
mandibularis
 • N. FACIALIS (N.VII) : • N. VESTIBULOCOCHLEARIS
Dextra (D) Sinistra (S) (N.VIII) :
Fissure Palpebrae Tidak Simetris
Dapat mengerutkan dahi dan • Tes berbisik : 6 meter / 6 meter
Mengerutkan Dahi TIDAK simetris
Dapat mengangkat alis dan • Tes Rinne : + / +
Mengangkat Alis tidak simetris
Memejamkan Mata
• Tes Weber : tidak ada lateralisasi
Dapat memejamkan mata
(lagopthalmus) dan TIDAK sama kuat • Tes Schwabach : sama dengan pemeriksa
Dapat mencucukan bibir dan
Mencucukan Bibir TIDAK simetris • Tes Romberg : dalam batas normal
Menggembungkan Dapat menggembungkan pipi,
Pipi TIDAK sama kuat dan • Tes Romberg dipertajam : dalam batas normal
Dapat menyeringai, sulcus
nasobialis TIDAK simetris,
Menyeringai terdapat sudut mulut yang
tertinggal pada sisi kiri
Chvostek’s Sign Negatif (-)
 • N. GLOSSOPHARYNGEUS dan N. VAGUS (N. IX dan N. X) :
Penilaian
Kualitas suara Baik
Disartria (-)
Sengau (-)
Menelan Dapat menelan
Mengejan Dapat mengejan
Kedudukan palatum molle, arkus faring, uvula
saat istirahat dan saat kontraksi, ditengah
Kedudukan palatum molle, arkus faring,
uvula (saat istirahat dan kontraksi)
 Penilaian
• N. ACCESSORIUS (N. XI) :
M. Sternocleiodemastoideus Tidak ada kelainan
M. Trapezius Tidak ada kelainan

Penilaian
Kedudukan lidah saat dalam
Tidak ada kelainan
• N. HYPOGLOSSUS (N. XII) : mulut dan dijulurkan
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi (-)
Dapat melakukan pergerakan
Pergerakan lidah lidah
 • PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS :
• PEMERIKSAAN MOTORIK :
Trofi : Normotrofi D S
Biceps : ++ / ++
Tonus Otot : Normotoni
Triceps : ++ / ++
Kekuatan otot : Dextra Sinistra Patella : ++ / ++
5/5/5/5 5/5/5/5 Achilles : ++ / ++
5/5/5/5 5/5/5/5 • PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS :
Hoffman-Tromner :-/-
• PEMERIKSAAN SENSORIK : Babinski :-/-
Dextra Sinistra Chaddock :-/-
Sensasi Raba Halus : + / + Oppenheim :-/-
Sensasi Nyeri : + / + Gordon :-/-
Sensasi Suhu : + / + Schaefer :-/-
Klonus Paha :-/-
Klonus Kaki :-/-
Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja
• Bell’s Palsy
• Diagnosis Banding
• Stroke
Tatalaksana
• Kortikosteroid (Prednison), dosis: 1 mg/kg atau 60 mg/day
• Antiviral: asiklovir diberikan dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari
selama 10 hari. Jika virus varicella zoster dicurigai, dosis tinggi 800 mg
oral 5 kali/hari.
• Obat pelindung mata
• Evaluasi setelah minggu ke dua
• Terapi non-Farmakologis
• Dapat dilakukan Fisioterapi
• Edukasi
• Menjelaskan tentang diagnosis penyakit pada pasien, mulai dari tanda dan
gejala, faktor resiko, komplikasi, tatalaksana dan prognosis
• Patuh dalam minum obat
• Kontrol dalam beberapa minggu kedepan
BELL’S PALSY
• Paralisis fasialis idiopatik, merupakan penyebab tersering dari paralisis
fasialis unilateral.
• Bells’ palsy merupakan kejadian akut, unilateral, paralisis saraf fasial
type LMN (perifer), yang secara gradual mengalami perbaikan pada
80-90% kasus.
• Terdapat banyak pada orang dengan diabetes mellitus
Etiologi
• Etiologi belum jelas, namun diduga
akibat dari infeksi virus, inflamasi,
autoimmune dan vascular
• Beberapa kasus pada penelitian
pada post-mortem Bell’s palsy
bahwa terdapat distensi vascular,
inflamasi dan edema dengan
iskemia pada facial nerve
Gejala Klinis

• Kelumpuhan muskulus fasialis

• Tidak mampu menutup mata
• Nyeri tajam pada telinga dan
mastoid (60%)
• Perubahan pengecapan (57%)
• Hiperakusis (30%)
• Kesemutan pada dagu dan mulut
• Epiphora
• Nyeri ocular
• Penglihatan kabur
Pemeriksaan Fisik

GCS
• Nervus III, IV, VI untuk melihat apakah ada ptosis atau tidak
• Nervus V (Motorik dan Sensorik)
• Nervus VII
• Raut muka
• Fissura palpebrae
• Mengangkat alis
• Mengerutkan dahi
• Memejamkan mata
• Mencucukan bibir
• Mengembungkan pipi
• Menyeringai
• Chovtek’s sign
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan N.VII (melibatkan kelemahan wajah satu sisi)
• Apabila lesi UMN  1/3 wajah bagian atas tidak menglaami kelumpuhan
• Lipatan datar pada dahi dan lipatan nasolabial pada sisi kelumpuhan
• Pada saat pasien senyum terjadi lateralisasi
• Pada saat pasien diminta mengangkat alis, sisi dahi terlihat datar
• Terdapat peningkatan salivasi pada sisi yang lumpuh
• Manifestasi Okular Komplikasi okular awal:
• Lagophthalmos (ketidakmampuan untuk menutup mata total)
• Corneal exposure
• Retraksi kelopak mata atas
• Penurunan sekresi air mata
• Hilangnya lipatan nasolabial
• Erosi kornea, infeksi dan ulserasi (jarang)
• Manifestasi okular lanjut
• Ringan: kontraktur pada otot fasial, melibatkan fisura palpebral.
• Regenerasi aberan saraf fasialis dengan sinkinesis motorik.
• Sinkinesis otonom (air mata buaya-tetes air mata saat mengunyah).
• Dua pertiga pasien mengeluh masalah air mata. Hal ini terjadi karena
penurunan fungsi orbicularis okuli dalam mentransport air mata.
• Nyeri auricular posterior  Hiperakusis pada telinga ipsilateral
paralisis, sebagai akibat kelumpuhan sekunder otot stapedius.
• Gangguan Pengecapan
Pemeriksaan Penunjang
• Tidak terlalu dianjurkan
• Biasa dilakukan pada pada pasien beresiko (DM)
• MRI (melihat possible lesi di brainstem)
• CBC (CRP)
• Serology VZV
Kriteria Diagnosis (House-Brackmann)
• Grade I adalah fungsi fasial normal.
• Grade II disfungsi ringan. Karakteristiknya adalah sebagai berikut :
1. Kelemahan ringan saat diinspeksi mendetil.
2. Sinkinesis ringan dapat terjadi.
3. Simetris normal saat istirahat.
4. Gerakan dahi sedikit sampai baik.
5. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan sedikit usaha.
6. Sedikit asimetri mulut dapat ditemukan.
• Grade III adalah disfungsi moderat, dengan karekteristik:
1. Asimetri kedua sisi terlihat jelas, kelemahan minimal.
2. Adanya sinkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial dapat
ditemukan
3. Simetris normal saat istirahat.
4. Gerakan dahi sedikit sampai moderat.
5. Menutup mata sempurna dapat dilakukan dengan usaha.
6. Sedikit lemah gerakan mulut dengan usaha maksimal.
• Grade IV adalah disfungsi moderat sampai berat, dengan tandanya
sebagai berikut:
1.Kelemahan dan asimetri jelas terlihat.
2. Simetris normal saat istirahat.
3. Tidak terdapat gerakan dahi.
4. Mata tidak menutup sempurna.
5. Asimetris mulut dilakukan dengan usaha maksimal.
• Grade V adalah disfungsi berat. Karakteristiknya adalah sebagai
berikut:
1. Hanya sedikit gerakan yang dapat dilakukan.
2. Asimetris juga terdapat pada saat istirahat.
3. Tidak terdapat gerakan pada dahi.
4. Mata menutup tidak sempurna.
5. Gerakan mulut hanya sedikit.
• Grade VI adalah paralisis total. Kondisinya yaitu:
1. Asimetris luas.
2. Tidak ada gerakan.
Treatment
Komplikasi
• Motor Synkinesis (pergerakan otot yang tidak sadar cth: terjadi
pergerakan pada mulut saat pasien menutup mata)
• Incomplete recovery
• Reduction or loss of taste sensation
• Facial muscle weakness  dysarthria
Prognosis
• Prognosis baik, berdasarkan penelitian 71% dari pasien kembali ke
normal tanpa pengobatan dalam 6 bulan
• Namun dapat terjadi prognosis buruk pada orang dengan usia tua,
hipertensi, DM, hilang perasa dan total kelemahan pada wajah
Daftar Pustaka
• Kurniawan M, Suharjanti I, Pinnzon RT. Panduan Praktik Klinis Neurologi. 2016.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
• Heckmann, J. G., Urban, P. P., Pitz, S., Guntinas-Lichius, O., & Gágyor, I. (2019). The
Diagnosis and Treatment of Idiopathic Facial Paresis (Bell's Palsy). Deutsches
Arzteblatt international.116(41). 692–702.
• de Almeida, J. R., Guyatt, G. H., Sud, S., Dorion, J., Hill, M. D., Kolber, M. R., Lea, J.,
Reg, S. L., Somogyi, B. K., Westerberg, B. D. Management of Bell palsy: clinical
practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de
l'Association medicale canadienne, 186(12), 917–922. Somasundara, D., & Sullivan,
F. (2017). Management of Bell's palsy. Australian prescriber, 40(3), 94–97.
• Murthy, J. M., & Saxena, A. B. (2011). Bell's palsy: Treatment guidelines. Annals of
Indian Academy of Neurology. 14(Suppl 1).
• Tiemstra J, Khatkhate N. Bell’s Palsy: Diagnosis and Management. Am Fam
Physician. 2007;76(7):997-1002