Pendokumentasian

Asuhan Neonatus,
Bayi, dan Balita

Yosi Sefrina, SST, M. Keb

 Terlaksananya suatu proses manajemen dengan
baik, tidak terlepas dari kelengkapan dokumentasi
manajemen tersebut
 Cara efektif untuk melindungi praktisioner dan
pegawai dari tuntutan hukum
 Walau tidak ada aturan hukum dalam
pendokumentasian, tetapi bagi bidan ini penting
diatur dalam praktiknya

Penting !!!
 Mengganggu kesinambungan pelayanan
 Menghambat komunikasi antar staf
 Menciptakan resiko terhadap pemberian obat atau
pengobatan, karena bisa terjadi duplikasi
 Tidak dapat mengidentifikasi tanda-tanda
kegawatan dengan cepat
 Data yang bermakna tidak teridentifikasi
 Dapat merugikan klien secara finansial

Dokumentasi Tidak
Adekuat
 Menyeluruh
 Mudah dibaca
 Singkat
 Jelas, mudah dimengerti
 Tertulis waktu dengan jelas dalam urutan yang
tepat
 Ada tanda tangan yang jelas

Dokumentasi Yang
Disarankan
 Sistematis
 Ringkas
 Mengorganisir pemikiran
 Digunakan oleh banyak profesi
 Memudahkan komunikasi dan kerjasama

Mengapa SOAP ??
Informasi / data yang diperoleh dari apa yang
dikatakan klien, keluarganya atau
dokumentasi pelaksanaan asuhan

S = Subjektif
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan
diperiksa oleh bidan sewaktu melakukan
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
laboratorium serta hasil pemeriksaan
penunjang lainnya

O = Objektif
Kesimpulan yang dibuat berdasarkan
inerpretasi yang benar terhadap data
subjektif dan objektif yang telah
dikumpulkan

A = Assesment
Rencana pelaksanaan asuhan sesuai dengan
hasil assesment yang telah dilakukan

P = Perencanaan
 Pengkajian
S
Interpretasi Data
O
Diagnosa/Masalah Potensial
Tindakan Segera/Kolaborasi/Rujuk A
Perencanaan P
Pelaksanaan Catatan Pelaksanaan
Evaluasi Pengkajian

Tahap
Pendokumentasian
 Tuliskan nomor registrasi, tanggal masuk, jam dan ruangan
 Identitas bayi : nama, usia, tanggal lahir
 Identitas penangung jawab (ibu & ayah) : nama, usia, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, no telpon
 Riwayat faktor genetik : kelainan/gangguan metabolik
padakeluarga dan sindrom genetik
 Riwayat faktor maternal : ibu memiliki penyakit jantung, DM,
penyakit ginjal, penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin,
riwayat trauma, riwayat abortus, RH/isoimunisasi

Subjektif
 Riwayat antenatal : GPAH, masa kehamilan, riwayat ANC (teratur,
frekuensi, pemeriksa), imunisasi TT, kenaikan BB, keluhan, penyakit
selama hamil, kebiasaan saat hamil (makanan, obat, jamu, dll),
komplikasi kehamilan, komplikasi janin
 Riwayat persalinan : lama kala I. Lama kala II, warna air ketuban, jumlah
air ketuban, jenis persalinan, penolong, tanggal/jam lahir, jenis kelamin
bayi, komplikasi persalinan, komplikasi pada bayi
 Riwayat BBL/neonatal : keadaan BBL, tindakan resusitasi, status
imunisasi, pemberian ASI, eliminasi, uji skrining yang pernah dilakukan,
riwayat kesehatan
 Riwayat lingkungan : pemajanan pranatal terhadap zat berbahaya,
sumber air minum, kebersihan, hewan peliharaan/ternak, ventilasi dan
pencahayaan rumah, tinggal dekat tempat pembuangan limbah

Subjektif
 Riwayat sosio ekonomi : lingkungan tempat tinggal ibu, status sosio
ekonomi, pembiayaan kebutuhan keluarga, keluarga yang tinggal
serumah, siapa yang akan merawat BBL, hubungan ibu-ayah-keluarga,
pembuat keputusan, anak-anak yang lain, penyalahgunaan NAPZA,
kebiasaan merokok, konsumsi alkohol

Subjektif
 Pemeriksaan umum
 Kesadaran
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan fisik head to toe
 Refleks
 Antropometri : PB, BB, LILA, LIKA, LIDA
 Eliminasi : miksi, defekasi
 Pemeriksaan penunjang

Objektif
Setelah data subjektif dan objektif
didokumentasikan, hasil assesment data yang
akurat berupa diagnosa / masalah yang spesifik
didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur
diagnosa kebidanan.
Yang diasses adalah : diagnosa & masalah, diagnosa
& masalah potensial, kebutuhan akan tindakan
segera/kolaborasi/rujukan

Assesment
Mendokumentasikan rencana asuhan yang sudah
dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang
berkaitan dengan semua aspek asuhan kebidanan
yang sudah disetujui oleh kedua belah pihak yaitu
bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan
efektif

Planning
 Pelaksanaan asuhan dilaksanakan pada lembar
catatan pelaksanaan asuhan
 Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan
 Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap
tindakan
 Terdiri dari : nomor, hari/tanggal, waktu,
pelaksanaan asuhan, evaluasi pelaksanaan asuhan,
paraf

Catatan Pelaksanaan
 Pendokumentasian SOAP dimulai lagi
Mengapa ????
Bidan perlu mengevaluasi keefektifan
pelaksanaan rencana asuhan meliputi
pemenuhan kebutuhan, apakah benar-benar
telah terpenuhi sesuai kebutuhan yang telah
diidentifikasi

Evaluasi
Terima
kasih....