LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama                               : Ny. A

Umur                                : 54 tahun
Jenis Kelamin                  : Perempuan
Riwayat Pendidikan        : SMA
Pekerjaan                         : Ibu Rumah Tangga
Alamat                             : Arjawinangun
Status Perkawinan           : Menikah
Suku bangsa                     : Jawa
Tanggal periksa               : 18 Juni 2020
 ·       Airway: clear
·       Breathing: spontan, RR 20x/menit
·       Circulation: BP 110/70 mmHg, P:
PRIMARY SURVEY 80x/menit regular, akral dingin(+), CRT sulit
dinilai, turgor kembali cepat
·       Disability: GCS E4M6V5

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Luka kehitaman pada ibu jari kaki kaki kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien wanita usia 54 tahun datang dengan
keluhan luka kehitaman yang nyeri pada ibu jari
kaki kanan yang sulit sembuh dan memberat
1 bulan SMRS
sejak 20 hari SMRS, dimulai dari ujung ibu jari
yang semakin lama membesar dan disertai nyeri
tusuk pada saat berjalan. Luka kehitaman
terlihat basah, kulit bengkak dan lepuhan.
3 tahun SMRS
• Sering merasa kesemutan dan kebas yang hilang
timbul pada kaki.
• Sering buang air kecil pada malam hari, haus berlebih
dan sering makan
• Pasien ke puskesmas, hasilnya gula darahnya tinggi
dan diberikan Metformin 2x1 selama 1 bulan
• Karena membaik, pasien tidak pernah kontrol atau
minum obat lagi
• Kaki pasien menginjak serpihan bambu dan luka, luka
hanya dibersihkan dengan air tanpa dibalut
• Awalnya luka pada ibu jari kaki kecil seukuran biji
jagung, nyeri (+), panas (+)
• luka membesar, nanah (+), demam naik-turun (+)
• Pasien ke Puskesmas, lukanya dibersihkan dan dibalut
dengan perban,diberikan obat namun lupa namanya
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Luka kehitaman pada ibu jari kaki kaki kanan
2 minggu SMRS
• Pasien merasa ibu jari kaki kanannya nyeri
(++), nanah berbau (++), mulai menghitam
namun tidak terdapat pendarahan dan tidak
terdapat demam.
• Napsu makannya turun
• Mual namun tidak sampai muntah.
• BAK merah disangkal
• BAB merah atau hitam disangkal
• Pendarahan pervaginam disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien menderita diabetes tipe 2 tak terkontrol
• Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• Pasien mengaku tidak ada di keluarganya yang
menderita hal serupa.
Riwayat pengobatan
• Metformin 500mg 2x1 namun tidak pernah
dikonsumsi lagi.
• Obat dari dokter namun lupa namanya.
Riwayat kebiasaan
• Pasien memiliki riwayat merokok satu hari 5 batang
kira-kira
• Pasien sering memakan makanan manis.
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS STATUS
TTV
GENERALIS GENERALIS

• KU: Tampak • Kepala: sklera mata ikterik (-/-), konjungtiva

• BP : 110/70 mata anemis (-/-)
sakit sedang
• Leher: tidak terdapat pembengkakan KGB.
mmHg • Kesadaran: • Thoraks:
• P: 80x/menit ⚬ Inspeksi: simetris
composmentis
• T: 37,9o ⚬ Palpasi: fremitus taktil dan vokal simetris
(E4M6V5) kiri kanan, tidak ada krepitasi
• RR: 20x/menit
• IMT: 21,4 ⚬ Perkusi: suara paru sonor, batas paru hati
normal, batas jantung normal
(normoweight) ⚬ Auskultasi: bunyi suara napas vesikular
(+/+), suara tambahan (-) bunyi jantung I
dan II dbn.
• Abdomen: Bentuk simetri, supel
STATUS LOKALIS

Regio pedis dextra: terdapat luka kehitaman

nekrotik pada phalang proksimal metatarsal
I pedis dextra yang meluas hingga phalang
distal metatarsal I pedis dextra. Pada luka
terdapat pus, jaringan nekrotik, dan bau.
Nyeri tekan (+), CRT tidak dapat dinilai,
pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah.

Klasifikasi Wagner stadium 4

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Lab darah lengkap
                      
• Hemoglobin 13,1 gr/dL (normal: 12-16 g/dL)
• Leukosit 21.040/uL (normal: 3200-10.000/uL)
• Gula darah sewaktu 268 mg/dl (normal: <200
mg/dl)
• Gula darah puasa 162 mg/dl (normal: <126 mg/dl)
• Gula darah 2 jam PP 314 mg/dl (normal: <200
mg/dl)
• HbA1c 12% (normal <7 %)
RESUME
• Wanita berusia 54 tahun datang ke RS dengan keluhan luka kehitaman disertai edema
sekitar luka yang terasa nyeri seperti tertusuk sejak 20 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat
diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol. Luka pasien didahului dengan trauma yang tak
terawat.
• Dari primary survey didapatkan airway clear, breathing dbn, circulation perabaan akral
dingin, dan CRT sulit dinilai. Pada pemeriksaan fisik status generalis dbn, status lokalis
regio pedis dextra: terdapat luka kehitaman nekrotik pada phalang proksimal metatarsal I
pedis dextra yang meluas hingga phalang distal metatarsal I pedis dextra. Pada luka
terdapat pus, jaringan nekrotik, dan bau. Nyeri tekan (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+)
lemah.
• Pada pemeriksaan lab didapatkan leukositosis dan hiperglikemi serta HbA1C 12%.
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
BANDING

• Buerger Disease
• Diabetes
• Thromboflebitis
mellitus tipe II
superfisial
• gangren
diabetikum et
regio pedis
dextra
TATALAKSANA

Non-medikamentosa Medikamentosa Usulan pemeriksaan

• Edukasi menggunakan alas
kaki yang benar
• Diet DM
• Ciprofloksasin 2x500 mg • Darah rutin
• Asam mefenamat 3x500 mg • GDS
• Metronidazole 3x500 mg • ABP
• Ranitidine 2x150 mg • Angiografi
• Inform consent: debridement
dan amputasi

• ad vitam: ad malam
Prognosis • ad sanam: dubia
• ad fungtionam: ad malam
 TINJAUAN PUSTAKA

Diabetes mellitus, ulkus, dan gangren

DIABETES MELLITUS
DEFINISI

Penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
 40

DIABETES MELLITUS
30
EPIDEMIOLOGI
• Menurut RISKESDAS 2007, prevalensi
nasional DM di Indonesia untuk usia diatas
15 tahun sebesar 5,7% 20

• Menurut International Diabetes Federation

(IDF) tahun 2014, diperkirakan 9,1 juta
orang penduduk didiagnosis sebagai
10
penyandang DM, dimana Indonesia
menempati peringkat ke 5 di dunia

0
Item 1 Item 2 Item 3 Item 4
 Klasifikasi etiologi DM

DM TIPE 1
DM TIPE 2
Destruksi sel beta:
• Resistensi insulin
• Autoimun
• Defek sekresi insulin
• Idiopatik

DM TIPE LAIN
• Defek genetik fungsi sel beta DM GESTASIONAL
• Defek genetik kerja insulin
• Penyait eksokrin pancreas Kondisi kadar gula darah tinggi yang
• Obat atau zat kimia terjadi pada wanita hamil.
• Infeksi
 GEJALA DIABETES MELLITUS

KLASIK NON KLASIK

• Badan terasa lemah

• Poliuria • Kesemutan
• Polifagia • Gatal
• Polidipsia • Mata kabur
• Nyeri ekstremitas
• Luka sulit sembuh
• Disfungsi ereksi
pada pria
• Pruritus vulva pada
wanita
 ULKUS DAN Ulkus diabetikum adalah infeksi akibat adanya
kerusakan jaringan yang dalam dan terkait adanya

GANGREN gangguan neurologis dan vascular pada tungkai.

DIABETIKUM
Gangren adalah kematian jaringan karena
obstruksi pembuluh darah yang
memberikan nutrisi ke jaringan tersebut
dan merupakan salah satu bentuk
komplikasi dari penyakit DM karena
adanya angiopati dan neuropati.

• Infeksi disebabkan oleh bakteri anaerob yang

tersering ialah Clostridium. Bakteri ini akan
menghasilkan gas, yang disebut gas gangrene
ULKUS DIABETIK
EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi penderita ulkus diabetikum di
Indonesia sebesar 15% dari penderita
Diabetes Melitus
• Menurut data Pusat Data dan Informasi
Perhimpunan Rumah Sakit di Seluruh
Indonesia tahun 2011, angka kematian
akibat ulkus kaki berkisar 17 – 23%,
sedangkan angka amputasi berkisar 15 –
30%
Fakto Risiko Ulkus Diabetikum
PATOFISIOLOGI
ULKUS
DIABETIKUM
KLASIFIKASI
ULKUS
DIABETIKUM
KLASIFIKASI PEDIS
KLASIFIKASI GANGREN

WET GANGRENE
Awal terasa nyeri lalu lambat laun berkurang dan hilang
Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bercak ungu sampai hitam
Teraba kering dan dingin
Berbatas tegas

DRY GANGRENE
Lesi bengkak
Perubahan warna merah tua menjadi hijau hingga hitam
Teraba basah, lunak dan dingin
Terdapat jaringan nekrosis berbau busuk
 GEJALA NEUROPATI
PERIFER
• Hypoesthesia
• Hyperesthesia
• Paresthesia
• Disestesia
• Nyeri radikal
• Anhidrosis

MANIFESTASI GEJALA INSUFISIENSI

KLINIS ARTERI PERIFER
• Claudicatio Intermitten (kram atau kelelahan saat
berjalan)
• Nyeri iskemik saat
• istirahat
• Ulserasi kaki yang
• tidak sembuh
 GEJALA DIABETES MELLITUS

PEMERIKSAAN PENILAIAN
uLKUS DAN RISIKO INSUFISIENSI NON KLASIK
KEADAAN UMUM VASKULAR
EKSTREMITAS • Hilangnya sensasi rasa getar
• Ulkus di daerah • Menurunnya nadi perifer
• Atrofi kulit dan posisi
tumpuan beban • Foot drop
• Hilangnya rambut kaki
terbesar (tumit, • Atrofi otot
• Sianosis jari kaki • Ulserasi trofik
metatarsal, ujung jari,
• Ulserasi dan nekrosis • Callus hipertrofik
malleolus) iskemik • Pemeriksaan monofilament
• Callus • CRT > 2 detik Semmes-Weinsten
• Kuku rapuh • Pemeriksaan garpu tala 128Hz
• Pemeriksaan Ankle
• Pemeriksaan sensasi suhu
• Kulit kering Brachial Index (ABI) • Pemeriksaan sensasi nyeri
• Hammer toes
• Fissure
PEMERIKSAAN ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI)
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN MONOFILAMENT
GARPU TALA 128HZ SEMMES-WEINSTEN

• Untuk menilai sensasi getaran • Untuk menilai sensasi protektif

• Positif = pasien kehilangan • Pemeriksaan menggunakan monofilament 10 g di 4 area :
sensasi getaran sementara metatarsai I, III, V, dan permukaan ibu jari
pemeriksa masih • Neuropati = tidak bisa merasakan 1 dari keempat area
merasakannya
PEMERIKSAAN SENSASI NYERI
 DIAGNOSIS

Pada tahap awal pemeriksaan, cek PEMERIKSAAN

kondisi fisik dan luka pasien, serta PENUNJANG
menanyakan riwayat kesehatan pasien Hematologi. 
dan keluarganya. • Leukositosis penanda infeksi.

FOTO RONTGEN, CT
SCAN ATAU MRI
ANGIOGRAFI
• Melihat kondisi organ dalam
• Mengetahui penyebaran gangrene. Arteri yang tersumbat (-/+)
Gas (-/+)
PENCEGAHAN

METABOLIC CONTROL
• A1c < 7%, menurunkan risiko ulkus, infeksi, amputasi
• ↑1% in A1c, ↓healing rate sebanyak 0,028 cm/d
• Hyperglycemia → Increase  in apoptosis and
microangiopathy
• Hypoalbumin → decrease healing the probability
• Anemia → decrease wound healing
WOUND CONTROL
• irigasi dan debridement jaringan nekrotik
• Kontrol inflamasi
• Balut dengan kasa dan cairan (lembab) →
granulation → full healing
• Monitoring 1-4 minggu untuk mengurangi ukuran
luka (Grade 1C)

INFECTION CONTROL
• Infeksi kaki diabetes didiagnosa dengan temuan
klinis inflamasi.
• Keparahan infeksi harus dievaluasi setelah
debridement kalus dan jaringan nekrotik.
• Osteomielitis positif apabila terdapat kultur dari
sample tulang yang diasepsis.
 VASCULAR CONTROL

Manajemen tergantung dari stadium dan progresifitas

 PRESSURE CONTROL
• Off weight bearing • Crutches
• Provide special foot wear /shoes • Total contact casting

Pasien Pasien Pasien Pasien

diabetes dengan ulkus di daerah diabetes dengan ulkus diabetes dengan ulkus diabetes resiko tinggi
plantar disarankan menggunakan yang tidak di daerah dengan ulkus yang
total contact cast (TCC) memerlukan plantar sudah sembuh, atau
penggantian direkomendasikan dengan riwayat ulkus
dressing secara berkala menggunakan alat atau amputasi kaki
direkomendasikan bantu yang dapat parsial atau kaki
menggunakan meringankan tekanan Charcot,
removable cast walker pada daerah ulkus, direkomendasikan
(RCW). seperti sandal surgical. menggunakan alas
kaki terapeutik yang
spesifik untuk
pencegahan ulkus baru
atau rekuren.
EDUCATIONAL CONTROL
• Menjelaskan bagaimana perawatan kaki pada kondisi
terkait
• Membantuuk mendeteksi luka (demam, nyeri, bau)
• Tanda dan gejala infeksi sistemik
• Membersihkan perban
• Proteksi kaki di kamar mandi
• Mengonsumsi obat seperti diresepkan
• Makan teratur tergantung dari obat diabetes dan
insulin
• Pencegahan setelah sembuh
TERAPI NON BEDAH
NON-MEDIKAMENTOSA
• Kontrol glukosa darah, lemak, dan agregasi
trombosit
• Pemeriksaan secara rutin (pemeriksaan neuropathy,
palpasi pulsasi, ABI, deformitas pada kaki untuk
menentukan titik tekanan (pressure point) dan
pembentukkan kalus
• Edukasi yang baik kepada pasien dan keluarga
pasien mengernai perawatan kaki yang benar
MEDIKAMENTOSA
Antibiotik yang dapat digunakan untuk tatalaksana
gangrene diabetikum antara lain penicillin, cephalosporin,
carbapenem, metronidazole (dikombinasi dengan
antibiotik lain), clindamycin, linezolid, daptomycin,
fluoroquinolones, atau vancomycin. Pemberian antibiotic
ini dilakukan selama 1-2 minggu.
 TERAPI BEDAH
Kaki yang terluka dapat diobati
dengan prinsip STAGE (Skeleton,
Tendon, Artery, Grannulation,
Epithelization)

Berdasarkan prinsip STAGE, kulit, jaringan

subkutan, fascia superficialis, dan the plantar fascia
digunting perlapisan.
STAGE
FASE A
Terapi intervensi endovaskuler untuk arteri
pada ektremitas bawah secara aktif
dilakukan. Pasien tanpa indikasi bedah
menerima alprostadil untuk vasodilatasi guna
memperbaiki iskemia dan cilostazol untuk
vasodilatasi guna memperbaiki klaudikasi
intermiten; sebagai tambahan, pasien-pasien
ini juga menerima kombinasi antara drip IV
dan oral dari rebusan obat cina tradional atau
obat cina paten untuk memperbaiki
mikroarterial sirkulasi.
FASE S-T-G-E
• S: Untuk pasien yang membutuhkan amputasi (foot and
toes), bagian persendian dihindari.
• T: Jika terdapat tendon yang melekat selama osteotomi,
tendon yang melejat itu harus direseksi pada proksimal
tendon yang normal
• G: Dressing diaplikasikan untuk mendorong
pembungkus tulang stump dan tendon stump oleh
jaringan granulasi guna mencapai granulasi luka dan
persiapan dasar luka (bed wound)
• Setelah mengisi dengan jaringan granulasi, luka secara
bertahap ditutupi oleh jaringan epitel dari luar ke dalam
dan sembuh. Untuk mempersingkat waktu penyembuhan
luka, autologous skin grafting dapat dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka.
KOMPLIKASI
• Ada 3 faktor yang berperan dalam kaki
diabetik yaitu neuropati, iskemia, dan
sepsis.
• Biasanya amputasi harus dilakukan.
• Hilangnya sensori pada kaki
mengakibatkan iskemia jaringan dan
sepsis. Neuropati, iskemia,dan sepsis bisa
menyebabkan gangren dan amputasi.
PROGNOSIS
Gangren adalah kondisi dimana jaringan sudah
mati dan tatalaksananya adalah menyelamatkan
sebesar mungkin jaringan yang masih hidup.
Meskipun demikian, gangren dapat terus
terjadi apabila dari individu penderita masih
belum dapat mencegah sebagaimana yang
dijelaskan dari provider kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA
• h Organization. Diabetes mellitus [internet]. World Health Organization; 2011 [diakses tanggal 18 Juni 2020]. Tersedia dari:
World Healt

http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en/
• Rowe, V L. et al. 2020. Diabetic Foot Ulcers. Diambil tanggal 18 Juni 2020, https://emedicine.medscape.com/article/460282-overview#a5
• Desalu OO. et al. Diabetic foot care: Self reported knowledge and practice among patients attending three tertiarty hospital in Nigeria. Ghana Med
J. 2011; 45(2): 60-5.
• Quann, D. et al. 2020. Diabetic Neuropathy. Diambil tanggal 18 Juni 2020, https://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#a1
• Kartika RW. Pengelolaan gangren kaki diabetik. Jakarta: Continuing Medical Education. 2017;44(1).
• Erin, D. 2015. Gangrene Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus. Lampung: J Agromed Unila
• Suhardi & Sucipto, KW. 2019. Proceeding Book: The Tailoring Art of Innovative Approaches to Fight Endocrine Disorders. Aceh: The 3rd Aceh
Endocrinology and Diabetes Update
• Zhu, C., Yue, P., Lü, J., Liu, X., Huo, L. and Zhang, Z., 2019. Treatment of Diabetic Foot Gangrene Using the STAGE Principle: A Case Series.
The International Journal of Lower Extremity Wounds, 18(2), pp.200-207.