Diagnosa
Evaluasi
keperawatan
Intervensi &
Implementasi
Rasional
Riwayat
Keluhan Utama Pemeriksaan fisik
keperawatan
• Pola kebersihan • Pasien merasa • Rambut
tubuh tidak nyaman • Kepala
dengan kebersihan
1.
• Perlengkapan • Mata
personal higiene diri • Hidung
PENGKAJIA yg dipakai • Pasien mengatakan • Mulut
• Faktor-faktor yg tidak dapat
melakukan makan,
• Gigi
N mempengaruhi PH
mandi, dan
eliminasi secara
•
•
Telinga
Kulit
mandiri • Kuku tangan dan
• Pasien merasa kaki
rendah diri thd • Genitalia
kondisi dirinya • Tubuh secara
umum
1. Defisit perawatan diri/kebersihan diri (makan,
mandi, berpakaian, eliminasi) (NANDA, 2012 –
2014)
DIAGNOSA 2. Gangguan integritas kulit (NANDA, 2015 – 2019)
KEPERAWATA 3. Gangguan membran mukosa mulut (NANDA,
N
2015 – 2019)
4. Resiko gangguan integritas kulit (NANDA, 2015
– 2019)
Dx 1. Defisit perawatan diri/kebersihan diri (makan, mandi, berpakaian,
eliminasi)
INTERVENSI RASIONAL
Kaji penyebab ggn integiritas kulit Untuk menentukan tindakan keperawatan yg
tepat
Observasi keadaan kulit sekitar luka: Dapat mengidentifikasi perkembangan luka,
warna, sensasi, dan suhu perluasan/infeksi dan vaskularisasi
Observasi & catat keadaan luka: luka Mengetahui perkembangan/perbaikan
bersih, pus, dan granulasi kondisi luka serta jenis perawatan luka
Lakukan pemeriksaan TTV tiap 4 Peningkatan TTV merupakan indikasi
jam adanya infeksi dari luka
Lakukan perawatan luka secara steril Menjaga kebersihan luka
INTERVENSI RASIONAL
Kaji pola kebersihan mulut pasien Agar pasien dapat beradaptasi dengan
keadaan dirinya
Kaji keadaan mulut pasien : Mulut yg kotor dapat mengganggu
stomatitis, bau mulut & kotor kenyamanan dan mengurangi nafsu mkn
Bantu pasien dalam melakukan Pasien mungkin tidak dapat melakukan
perawatan mulut sendiri perawatan mulut
Gunakan sikat gigi yg lembut Mencegah terjadinya trauma dan perdarahan
mukosa mulut
Bersihkan mulut dgn larutan garam/ merupakan larutan fisiologis shg membantu
NaCl atau baking soda melembabkan mukosa, meningkatkan
granulasi, dan menekan pertumbuhan bakteri
INTERVENSI RASIONAL
Kaji faktor resiko yg menimbulkan Mengidentifikasi faktor yg dapat
ggn integritas kulit, seperti menyebabkan ggn integritas kulit shg dapat
kelemahan fisik, kelumpuhan mencegah terjadinya luka
Kaji keadaan kulit yg tertekan, spt: Merupakan indikasi ggn integritas kulit
kemerahan, suhu panas dan lecet
Jaga kebersihan kulit dan tubuh klien Tubuh yg kotot dapat menimbulkan gatal
garuk lecet /luka
Ubah posisi setiap 2 jam sekali Mencegah dekubitus
Lakukan massase dan fibrasi pada Meningkatkan aliran darah, menjaga
bagian tubuh yg tertekan vaskularisasi lebih optimal
Jaga kebersihan tempat tidur Laken yg kotor dapat menyebabkan
dekubitus