Nama : Neli Nurul Izzati

Prodi : S1 Keperawatan
SGD : 10
Apa yang dimaksud tranfusi darah

Suatu proses mentransfer darah atau darah dari satu orang kedalam
system peredaran darah orang lain. Dalam beberapa situasi
tertentu, transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa orang lain
seperti saat orang yang mengalami trauma/luka kehilangan banyak
darah atau dapat juga membantu menggantikan darah yang keluar
pasca operasi. Selain situasi tersebut, tranfusi darah juga dapat
membantu untuk mengobati penyakit darah seperti anemia dan
trombosipenia.

Astuti dan laksono (2013)

Rekomendasi apa yang kepala ruang buat
dalam laporan insiden keslamatan pasien

1. Yang harus dilaporkan :

 Kejadian yang sudah terjadi potensi terjadi maupun yaris terjadi
Yang membuat laporan :
 Siapa saja atau semua staff RS yang pertama menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staff yang terlibat dalam kejadian.
2. Pelaporan insiden kepada Tim KPRS
3. Pelaporan insiden ditunjukkan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi system dalam rangka meningkatkan keslamatan pasien dan
tidak menyalahkan orang.
Jelaskan tentang kondisi potensial cidera

 Situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera tapi

belum terjadi cidera dan kondisi atau situasi ini termasuk yang
perlu untuk dilaporkan contohnya ruangan ICU yang sangat sibuk
tetapi jumlah personil selalu kurang (understaffed), penempatan
defiblator di IGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak,
walaupun belum diperlukan,

Depkes RI (2008)
Sebutkan contoh kejadian potensial cidera

 Kerusakan alat ventilator

 Dc shock
 Tensi meter

Menurut Nasution (2008)

Jelaskan tentang kondisi nyaris cidera

 Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar atau

terkena pasien, atau suatu kejadian akibat melaksanakan
suatu tindakan (Commission) atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan (Omission), yang
dapat mencedarai pasien, tetapi cidera serius tidak
terjadi.

Menurut Nasution (2008)

Sebutkan contoh kejadian nyaris cidera

 Kesalahan pemberian makanan diit DM kepada pasien DM

yang mengakibatkan peningkatan gula darah sewaktu-waktu
namun tidak berpengaruh secara langsung pada kondisi fisik
pasien.
 Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul
cidera (Chance)
 Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)

Menurut Nasution (2008)

Jelaskan tentang kondisi kejadian tidak cidera

 Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi

tidak menimbulkan cidera

Menurut Nasution (2008)

Sebutkan contoh kejadian tidak cidera

 Pasien minum parasetamol dan tidak terjadi

reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan
parasetamol

Menurut Nasution (2008)

Jelaskan tentang kondisi tentang kejadian tidak diharapkan

 Suatu kejadian yang mengakibatkan cidera yang tidak

diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau karena tidak bertindak (Omission), daripada karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.

Menurut Nasution (2008)

Sebutkan contoh kejadian tidak diharapkan

 Tertusuk jarum
 Pelayanan kesehatan bagi masyarakat suku terpencil atau pedalaman yang
menderita penyakit tumor atau penyakit yang memerlukan tindakan yang
tidak tersedia disarana pelayanan dasar ataupun sarana pelayanan rujukan
tingkat pertama sehingga perlu dirujuk ke rumah sakit yag lebih lengkap
sarana atau alat-alat kesehatan dan tenaga spesialisnya. Namun karena
pasien tersebut tidak mempunyai kartu jamkesmas, yang artinya pasien
tersebut bukanlah peserta jamkesmas, maka karena kendala dana pasien
tersebut tidak dapat dirujuk dan tidak mendapatkan tindakan medik yang
semestinya sehingga dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.

Menurut Nasution (2008)

Jelaskan tentang kondisi kejadian centinel

 Suatu KTD yang mengakibatkan cidera yang serius

 Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
 Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyaki pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
 Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah

Menurut Nasution, (2008)

Sebutkan contoh kejadian centinel

 Salah mengoperasi bagian tubuh yang seharusnya tidak di operasi

 Tertukarnya bayi
 Kematian bayi aterm
 Reaksi hemolitik akibat transfusi darah

(World Allianca for patientsafety, Forward Programme WHO, 2008)

Jelaskan tentang investigasi sederhana pada insiden keslamatan pasien

 investigasi sederhana atau analisis akar masalah yang terjadi pada pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KPRS atau pimpinan RS dikirimkan
ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi.

 Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
 Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, maksimal 2 minggu
 Grade kuning : Investigasi Komperenshif akar masalah oleh Tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari
 Grade merah : Investigasi komperenshif akar masalah oleh Tim RS, waktu maksimal 45
hari

Menurut kohn, Corrigan & Donaldson tahun (2007)

Jelaskan mekanisme atau langkah laporan insiden
 Mengapa pelaporan insiden penting ?
 karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
 Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu system pelaporan insiden di RS meliputi kebijakan, alur, formulir dll
 Apa yang harus dilaporkan ?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi
 Siapa yang membuat laporan insiden ?
 Siapa saja atau semua staff RS yang pertama menemukan kejadian
 Bagaimana cara membuat laporan insiden ?
 Karyawn diberikan pelatihan mengenai system pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan
dan manfaat laporan
 Masalah yang sering menghambat dalam laporan insiden ?
 Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
 Jelaskan alur pelaporan insiden

 Apabila terjadi insiden di RS wajib dtangani terlebih dahulu untuk mengurangi

dampak
 Buat laporan insiden dengan mengisi form laporan insiden (paling lambat 2 x 24
jam) dan diserahkan kepada atasan langsung misalnya karu (from Slide 34-36)
 Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan dalam BRM hanya
boleh disimpan oleh Tim KPRS
 Atasan melakukan Grading
 Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan
diteruskan ke Tim KPRS (Biru : 1 minggu, Hijau : 2 minggu)
 Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan mlakukan re-grading
 Hasil analisa investigasi sederhana dan RCA dilaporkan kepada Direksi dan
diumpan balikan ke unit kerja terkait sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan.
 Jelaskan cara tentang membuat rekomendasi
 Kop surat
 Pembuka surat
 Identitas pemberi rekomendasi
 Identitas yang diberi rekomendasi
 Isi pokok rekomendasi
 Penutup serta tanda tangan
pemberi rekomendasi
 Kualifikasi, baik ditinjau dari segi
kompetesi akademik, maupun non-
akademik
 Ungkapan dari si pemberi referensi bahwa
ia mengenal kamu secara baik dilihat dari
cara penyampaian
 Sejauh mana keinginan atau motivasi
 Informasi personal
(Depkes RI 2008)