Laporan Kasus

Keracunan Sianida
Pembimbing :
dr. Ricka Brillianty Zaluchu,Sp.KF

Disusun oleh :
Nandya Frisca Durai
FAB 118 070

KEPANITRAAN KLINIK SMF FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UPR
2018
TOKSIKOLOGI
 Toksikologi
ilmu yang mempelajari sumber, sifat, serta khasiat
racun, gejala-gejala dan pengobatan pada keracunan,
serta kelainan yang didapatkan pada korban yang
meninggal

Racun
Zat yang bekerja pada tubuh secara kimiawi dan
fisiologik yg dalam dosis toksik akan menyebabkan
gangguan kesehatan atau mengakibatkan kematian
 Penggolongan

• Sumber → tumbuhan, hewan, mineral, sintetik

• Tempat → alam bebas, rumah tangga, pertanian, industri
dan laboratorium, makanan
• Organ tubuh → nefrotoksik, hepatotoksik
• Mekanisme kerja → lokal, sistemik, lokal + sistemik
 Faktor yang mempengaruhi
Keracunan
• Cara masuk → inhalasi, intravena, intramuskular,
intraperitoneal, subkutan, peroral, kulit
• Umur
• Kondisi Tubuh
• Kebiasaan
• Idiosinkrasi dan alergi
• Waktu Pemberian
KRITERIA
DIAGNOSTIK ANALISIS KIMIAWI → Adanya racun pada sisa
barang bukti

DX keracunan didasarkan atas

adanya tanda dan gejala yang
sesuai dengan racun/penyebab
Ditemukan racun/sisa racun dalam
tubuh/cairan tubuh korban

Keterangan tentang racun apa kira-kira yang

merupakan penyebabnya
 PEMERIKSAAN KEDOKTERAN
FORENSIK
1. DI CURIGAI

Sejak semula sudah dicurigai kematian

akibat keracunan sampai saat sebelum
autopsi

MATI DIGOLONGKAN Scene autopsi Analisis

KERACUNAN UMUM investigation Toksikologi

2. BELUM ADA
KECURIGAAN

Belum ada kecurigaan

terhadap kemungkinan
keracunan
PEMERIKSAAN
DITEMPAT Memeriksa tempat obat → sisa obat
KEJADIAN Lihat gelas/ alat minum/ surat peninggalan

SCENE Ditemukan muntahan → bau, sifat, warna

INVESTIGATION
Penting untuk membantu
penentuan penyebab kematian
dan menentukan cara kematian
Keterangan tentang saat kematian
Mengumpulkan barang bukti
 Pemeriksaan Luar
1. Bau → tekan dada jenazah → cium aroma dari mulut dan
hidung aroma Jenis zat
amandel sianida
Minyak tanah insektisida
Kutu busuk malation

2. Pakaian → bercak tercecernya racun/muntahan

warna Jenis zat
coklat Asam sulfat
kuning Asam nitrat
Kutu busuk malation
 Pemeriksaan Luar
3. Tempat masuknya racun → bibir, mulut, kulit sekitar
kelainan Jenis zat
Luka bakar kering, coklat, bentuk tidak teratur, Asam sulfat atau lisol
garis-garis menjalar dari bibir atau sudut mulut ke
arah leher
Korosi kuning atau jingga kuning Asam nitrat
Luka bakar, merah, berbatas tegas, kelopak mata Asam format
bengkak
Luka bakar epidermis, bengkak, kelabu, bercak- Jenis-jenis alkali
bercak mengelupas yang berwarna merah basah
 Pemeriksaan Luar
4. Lebam mayat
kelainan Jenis zat
Cherry pink colour CO
Merah terang CN (sianida)
Kecoklatan Nitrit, nitrat, anilin, fenasetin, kina
 Pemeriksaan Luar
5. Kulit → luka bekas suntikan
• Pecandu narkotika = mainliner, parut-parut bekas suntikan,
superfisial, sering di lengan bawah, punggung tangan, lipat siku
• Pecandu wanita = bekas suntikan subkutan pada payudara atau
dibawahnya
 Pemeriksaan Luar
6. Perubahan kulit
kelainan Jenis zat
Hiperpigmentasi atau melanosis dan keratosis Arsen
tepak tangan dan kaki
Kelabu kebiru-biruan Perak (Ag)
Kuning Tembaga (Cu) dan Fosfor,
insektisida hidrokarbon
Dermatitis Salisilat, bromida, talium
Vesikel dan Bulla pada tumit, bokong, punggung Karbon monoksida, barbiturat

7. Kuku → menebal tidak teratur (arsen), trofik (talium)

8. Rambut → alopesia (talium, arsen, air raksa, boraks)
9. sklera → ikterik (fosfor, karbon tetra klorida), perdarahan (docoumarol, bisa ular)
 Pembedahan Jenazah
1. Segera setelah rongga dada dan perut dibuka
• Tentukan bau yang tidak biasa (bau racun)
• Bila pada pem. Luar tidak tercium bau racun →
buka rongga tengkorak terlebih dahulu agar bau
viscera perut tidak menyelubungi bau (terutama
curiga sianida)
• Bau paling kuat pada rongga tengkorak →
sianida, alkohol, klorofom dan eter
 Pembedahan Jenazah
2. Inspeksi insitu
• Warna otot dan organ
Merah muda cerah Karbon monoksida
Merah cerah Sianida
Coklat Racun dgn ekskresi mukosa usus
Peradangan usus /kolitis kolon asenden dan Air raksa
transversum
Lambung hiperemik atau kehitaman, perforasi Zat korosif
Hepar kuning Degenerasi lemak atau nekrosis zat hepatotoksik
(fosfor, karbon tetraklorida, klorofotm, alkohol,
arsen)
 Pembedahan Jenazah
3. Ambil darah
• 2 botol → masing-masing 50 ml dari jantung
kanan dan kiri
• 2 botol → masing-masing 30 ml dari vena
leher/subaksila dan arteri femoralis
• Perhatikan warna darah
Coklat kemerahan gelap Intoksikasi racun → hemolisis (bisa ular, pirogalol,
hidroquinon, dinitrofenol dan arsen)
Bercak darah pada organ Racun menimbulkan gangguan trombosit
Darah dalam jantung dan pem. darah besar cair dan Keracunan → kematian cepat (sianida, alkohol,
tidak terdapat bekuan darah kloroform)
 Pembedahan Jenazah
4. Rambut dan Kuku
• Rambut di cabut dengan akarnya = 10 gram
• Kuku di cabut di kedua ibu jari tangan dan kaki =
10 gram
5. Ambil urin
• Dengan spuit seluruh urin di buli-buli
• Apabila dikirim ke luar → biarkan urin dalam
kandung kemih dikirim in toto
Pemeriksaan Toksikologi
• Paling baik ambil bahan dalam keadaan segar
• Ambil bahan dari 3 tempat
a) Tempat masuk racun (lambung, tempat suntikan)
b) Darah (racun beredar sistemik)
c) Tempat keluar (urin, empedu)
• Wadah idealnya tidak boleh dicampurkan dengan bahan
lain, dibersihkan dahulu dengan asam kromat hangat
dibilang akuades dan dikeringkan
• Bahan pengawet
a) Alkohol absolut
b) Larutan garam jenuh
c) Larutan NaF 1%
d) NaF+Na Sitrat (5 ml NaF+50 ml Na sitrat utk 10 ml bahan)
e) Na benzoat + fenil merkuri nitrat (untuk urin)
• Semua bahan dikemas dalam suatu kotak dan botol
tertutup. Kotak diikat mati dan diberi lakban pengaman
• Pengiriman disegel oleh polisi, bersama dengan berita
acara penyegelan, hasil autopsi singkat, dan barang bukti
sisa racun/obat
KERACUNAN SIANIDA
 Keracunan Sianida
• Sianida (CN) = racun yang sangat toksik, karena
garam sianida dalam takaran kecil cukup untuk
mengakibatkan kematian dengan cepat

• Kematian akibat CN = pembunuhan, bunuh diri,

kecelakaan lab, fumigasi pertanian, penyemprotan
gudang kapal
 Sumber Sianida
1. Hidrogen Sianida (asam sianida HCN)
• Berbau khas seperti amandel (bitter almonds, peach pit)
• Sintesis kimia dan fumigasi gudang kapal untuk membunuh tikus
• Campuran garam sianida dan asam

2. Garam Sianida (NaCN, KCN, AgCN, K-Ferosianida, Ca-Cyanimide, Acrylonitrile)

• Proses pengerasan besi dan baja, penyepuhan emas dan perak (NaCN,
KCN), fotografi (K-Ferosianida), sintesis karet (Acrylonitrile), pupuk
penyubur (Ca-Cyanimide), semir sepatu putih (AgCN)

3. Cyanogen (C2N2)
• Sintesis kimia, biji tumbuhan dari genus prunus, tumbuhan yang
mengandung glikosida sianogenetik atau amigdalin seperti singkong liar,
umbi-umbian liar, temu lawak, cherry liar, plum, aprikot, amigdalin liar,
jetberry bus
 FARMAKOKINETIK
• Garam sianida → sal. pencernaan
• Cyanogen dan Uap HCN → sal. pernafasan
• HCN cair → kulit
• Nitril organik (iminodipropolnitrit, glikonitril, asetonitril) → kulit

Akibat sianida proses oksidasi-reduksi

dalam sel tdk dapat berlangsung → oksi-Hb
tidak dapat berdisosiasi melepaskan O2 ke
Sianida masuk melalui → mulut, inhalasi, dan sel jaringan → timbul anoksia jaringan
kulit → diabsorpsi → sirkulasi darah (CN bebas, (anoksia histotoksik) → terjadi keadaan
tdk dapat berikatan dengan Hb) → berikatan dgn paradoksal, korban meninggal akibat
methemoglobin membentuk sianmethemoglobin
hipoksia tetapi dalam darahnya kaya akan
→ menginaktifkan enzim oksidatif seluruh
jaringan secara radikal → sitokrom oksidase tdk oksigen
dapat mengikat bagian ferric heme group dari
oksigen yg dibawa oleh darah Sianida dioksidasi → sianat dan sulfosianat
→ dikeluarkan melalui urin
Sianida → merangsang pernafasan → ujung
saraf sensorik sinus (kemoreseptor) →
pernafasan semakin cepat → gas yang diinhalasi
makin banyak
 Dosis Lethal Sianida
2. Gas
1.Peroral
20 ppm Gejala ringan timbul setelah beberapa jam
• HCN → 60-90 mg
• KCN/NaCN → 200 mg 100 ppm Sangat berbahaya dalam 1 jam

200 – 400 ppm Meninggal dalam 30 menit

2000 ppm Meninggal seketika

Nilai TLV (Threshold Limit Value)

Gas HCN → 11 mg per m3
Debu sianida → 5 gr per m3
Tanda dan Gejala Keracunan Sianida
Akut → racun yg ditelan cepat Racun diinhalasi
• Palpitasi
Interval waktu pendek antara • Kegagalan nafas
menelan racun → kematian • Kesukaran bernafas
• Kematian dalam beberapa menit
• Mual muntah
• Rasa terbakar pada kerongkongan dan lidah • Sakit kepala
• Sesak nafas • Salivasi
• Hipersalivasi • Lakrimasi
• Mual • Iritasi mulut dan kerongkongan
• Muntah • Pusing dan kelemahan ekstremitas
• Sakit kepala • kolaps
• Vertigo • Kejang
• Fotofobi • Koma
• Tinitus • meninggal
• Pusing dan kelelahan

Temuan Kronis
•
• Pucat
sianosis pada muka
• Busa keluar dari mulut • Berkeringat dingin
• Nadi cepat dan lemah • Pusing
• Nafas cepat tak teratur • Rasa tidak enak dalam perut
• Pupil dilatasi • Mual dan kolik
• Refleks melambat • Rasa tertekan pada dada dan sesak nafas
• Udara pernafasan bau amandel
•
• Goiter dan Hipotiroid akibat terbentuk
Muntahan bau amandel
• Kejang dgn inkontinensi urin dan alvi sulfosianat
PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK

• Lebam mayat merah

• Sianosis pada wajah dan terang → darah vena kaya
bibir
• keluar busa dari mulut
akan oksi-Hb/ Cyan-Met-Hb 05
Tercium bau amandel
(bitter almonds, peach pit)
yg patognomonik

Dari penekanan dada → gas

keluar dari mulut dan hidung 03
02 • Apabila menelan garam

01
alkali sianida → mukosa
lambung korosi dan
berwarna kecoklatan
(hematin alkali)

• Perforasi lambung
• Bau amandel pada rongga antermortal atau
dada, perut dan otak serta postmortal
lambung

• Darah, otot dan

penampang orgn tubuh
berwarna merah terang
Pemeriksaan Toksikologi
Uji kertas saring
1. Dari isi lambung atau darah korban → diteteskan pada
kertas saring → dikeringkan → teteskan Na2Co3 → positif
(warna ungu)
2. Dari air ludah dibawah lidah → dibasahkan pada kertas
saring yang telah dicelupkan pada larutan HJO3 1 % dan
larutan kanji 1% → positif (biru), negatif (tidak berubah/merah
mmuda), meragukan (biru muda)

3. Dari darah korban → dicelupkan pada kertas saring yang

telah dicelupkan dalam larutan KCl → positif (merah terang)
sianmethemoglobin

Reaksi Schonbein-Pagenstecher (Reaksi Guajacol)

Dari 50 mg isi lambung/jaringan → botol Erlenmeyer → kertas saring 3-4 cm
yg telah dicelupkan ke larutan CuSO4 di gantungkan di atas jaringan dalam
botol → tambahkan asam tartrat → positif kertas saring (biru kehijauan)

Reaksi Prussian Blue (Biru Berlin)

Dari isi lambung/jaringan → didestilasi dgn destilator→ 5ml destilat + 1 ml
NaOH 50% + 3 tetes FeCl3 5% → panaskan tambahkan HCl → sampai
terbentuk endapan Fe(OH)3 biru berlin

Cara Gettler Goldbaum

Memakai 2 buah flange diantara nya dijepitkan kertas saring Whatman
No. 50 yang digunting sebesar flange yg telah dicelupkan FeSO4 10% rp
5 min dan NaOH 20% → positif (biru)
Manajemen keracunan sianida

• Prinsip terapi :
• Mengeliminasi sumber-sumber yang terus menerus
mengeluarkan racun sianida.
• Segera mejauh dari tempat atau sumber paparan, bila di dalam
ruangan segera keluar dari ruangan
• Matikan pendingin ruangan, kipas maupun pemanas ruangan
sampai bantuan datang

30
Manajemen keracunan sianida
• Cepat buka dan jauhkan semua pakaian yang mungkin telah
terkontaminasi oleh sianida, letakka pakaian didalan kantong plastik,
ikat dengan kuat dan rapat. Jauhkan.
• Apabila ada sianida yang melekat di kulit, segera cuci dengan sabun
dan air yang banyak, tapi janga gunakan pemutih
• Cari udara segar
• Jika berada dekat balai pengobatan  beri oksigen
• Beri antidotum sodium nitrite dan sodium thiosulfat untuk mencegah
keracunan yang lebih serius.

31
Manajemen keracunan sianida

• Penambahan tingkat ventilasi oksigen akan meningkatkan efek

dari antidotum
• Asidosis laktat yang ebrasal dari metabolisme anaerobik dapat
diterpai dengan sodium bikarbonat i.v
• Bila penderita gelisah dapat diberikan antikonvulsan seperti
diazepam
• Beri obat anti aritmia bila terjadi gangguan pada detak jantung

32
Daftar Pustaka
• Abdul Munim. Pedoman Praktis Ilmu Kedokteran Forensik. Sagung Seto: Jakarta 2009.
• Sang Ki Lee, Jong Sook Rhee, Hye Sun Yum. Cyanide Poisoning Deaths Detected at the
National Forensic Service Headquarters in Seoul of Korea: A Six Year Survey (2005~2010).
PMCID: PMC3834424. Toxicological Research. September 2012. Available on :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3834424/
• Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Cyanide.
Dep. Health Human Services; Atlanta, United States: (2006). pp. 1–341.
• Baselt R.C. Disposition of toxic drugs and chemicals in man. 8th edition. Biomedical Publications;
California: (2008). pp. 373–377.
• Gil J.R., Marker E., Staji M. Suicide by cyanide: 17 deaths. J. Forens. Sci. (2004);49:826–828

33
Thank You