By Sutikno, S.Kep.,Ns.M.

Kes
 Latar Belakang

Asuhan keperawatan merupakan suatu hal

yang tidak akan terlepas dari pekerjaan
seorang perawat dalam menjalankan tugas
dan kewajibannya, serta peran dan fungsi
terhadap para pasiennya. Karena itulah
pentingnya kita mengetahui akan proses
pemberian asuhan keperawatan yang
komprehensif.
Rumah sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan haruslah memberikan pelayanan
kepada masyarakat dalam lingkup lokal
maupun internasional. Berdasarkan hal
tersebut, beberapa dekade terkahir ini
munculah istilah akreditasi untuk menilai
kualitas suatu organisasi termasuk rumah
sakit. Secara umum akreditasi berarti
pengakuan oleh suatu jawaban tentang
adanya wewenang untuk melaksanakan
atau menjalankan tugasnya.
Pengertian...
Dokumentasi merupakan tulisan pencatatan suatu
kegiatan / aktivitas tertenu secra sah / legal.
Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh
perawat tentang kesehatan klien termasuk data
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi,
dan evaluasi keperawatan ( Carpenito 2007).
Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang
spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut
Klien Masuk rumah sakit
Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan
Diagnosa keperawatan
Rencana tindakan keperawatan
Pendidikan kepada klien
Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainya
Perkembangan terhadap haisl yang diharapkan
Evaluais perencanaan
Justifikasi terhadap proses intervensi
Standart Dokumentasi
Stadart dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secra adekuat dalam suatu situasi
tertentu.
Contoh standar dokumentasi meliputi :
1. Keputusan profesional tentang keadaan klien
dituliskan secar konsisten sesuai aturan penulisan
2. Selama komponen pada proses keperawatan dicatat
secara konsisten
4. Rencana tindakan keperawatan ditulikan selam 24
jam mulai masuk atau ditulis pada kebijakan
institusi pelayanan kesehatan.
5. Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien
terhadap perkembangan dari hasil yang dicapai,
rencana tindakan direvisi berdasarkan
perkembangan maslahaya yang terjadi pada klien.
Manfaat Dan Pentingnya
Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang
penting bila dilihat dari berbagai aspek ;
Hukum
Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum
yang nantinya dapat menjadi barang bukti dipengadilan
bila suatu saat dibutuhkan dan harus dibuka didepan
publik
Jaminan Mutu ( Kualita Pelayanan )
Pencatatan data yang akurat dan lengkap akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membuat suatu rencana tindakan dan membantu
menyelesaikan masalah.
Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien
Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan karena
berhubungan dengan pembiayaan keperawatan yang
telah diberikan
Pendidikan
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat
digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi mahasiswa atau profesi keperawatan
Penelitian
Dokumentasi mengandung informasi yang dapat
digunakan sebagi bahan riset dan penelitian dalam
pengembangan profesi keperawatan
Akreditasi
Dengan dokumetasi dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam meberikan asuhan
keperawatan kepada pasien dan nantinya dapat
disimpulkan tingkat keberhasilan tindakan.
Format Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan di suatu
Rumah Sakit dilakukan di unit …..
Assesmen Awal Keperawatan
Rawat Jalan
Dalam
assesmen/Pengkajian rawat
jalan terdapat 11 item yang
harus dikaji
Riwayat kesehatan
 Kondisi px, Ada/Tidak Riwayat
Psikologis Gangguan Jiwa dan Gangguan
Perilaku

Status Pernikahan, Curiga

Sosial
Penganiayaan

Spiritual Kegiatan Ibadah

 Pekerjaan dan Penanggungjawab
Pembiayaan

Numeric Rating Scale

Wong Bakers Combine Scale

Critical Care Pain Observation Tools

G ASSESMEN FUNGSIONAL

Pengkajian
Kemampuan Aktifitas
Sehari-hari

Makan, Berpakaian,
Buang Air, Mandi,
Berpindah
PENGKAJIAN GAWAT
DARURAT

Dalam
assesmen/Pengkajian Gawat
Darurat terdapat 5 item yang
harus dikaji
Rawat Inap
Assesmen Awal Keperawatan
Rawat Inap

Dalam assesmen/Pengkajian
rawat inap dewasa terdapat 12
item yang harus dikaji
Keluhan
Utama

Anamnesa
 Tidak Diketahui

Tidak Ada Alergi

Terdapat Alergi Sebutkan Alergi

Apa dan Reaksinya
Bagaimana
Pasang kancing
warna merah pada
gelang pasien
Keadaan Umum
Kesadaran, TTV,
BB, TB dan
Informasi
Penilaian Fisik Tambahan

Pernafasan,Penglihatan,
Pendengaran, Mulut, Refleksi,
Bicara, Luka, Defekasi, Miksi,
Gastrointestinal dan Pola tidur
Psikologis Kondisi px, Ada/Tidak Riwayat
Gangguan Jiwa dan Gangguan
Perilaku

Status Pernikahan, Curiga

Sosial
Penganiayaan

Spiritual Kegiatan Ibadah

 Pekerjaan dan Penanggungjawab
Pembiayaan

Numeric Rating Scale

Wong Bakers Combine Scale

Critical Care Pain Observation Tools

 Menggunakan
Pengkajian dan
Intervensi Risiko Jatuh
Dewasa ( Morse ), anak-
anak (humpty dumty),
dengan gangguan jiwa
(edmonson)

Menentukan Skala
ADL Menggunakan
Indeks Barthel
Tgl & PPA Hasil Assesmen Pasien dan Pemberian Instruk Review,
Jam Pelayanan si PPA Verifika
(tulis dengan format SOAP disertai si,
sasaran) Supervis
i DPJP
20-9- Perawat S
2018 O
15.00 A
P
DX keperawatan Implementasi keperawatan Jam pelaksanaan dan paraf
dan tindakan invasif
Gangguan Observasi TTV
mobilitas
fisik
Hipertermia Observasi nyeri
Resiko Observasi intake dan output
perfusi cairan
serebral tidak
efektif
Bantu pemenuhan ADL
pasien
Bantu pemenuhan kebutuhan
nutrisi
Mobilisasi pasien ke kanan
dan kiri
Terima Kasih….