CBD

Azizir Rohim
30101507402

Pembimbing :
dr. Tri Ferry Rachmatullah, Sp.PD

Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Sultan Agung Islamic

University
2020
IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. S

No. RM : 0141xxxx
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Uangaran
Pekerjaan : Wiraswasta
Ruang : Baitul izzah 2
Tanggal Periksa : 8 September 2020
Status Pasien : BPJS non PBI
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Mual, pusing, nyeri kepala, nyeri perut

• Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RISA dengan Mual, pusing,
nyeri kepala, nyeri perut sudah 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus, memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. BAK/BAB
dalam batas normal, pasien merupakan pasien rujukan dari rs banyumanik
dengan dx ckd dan anemia.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit
Keluarga :
- Hipertensi (-) Riwayat Sosial-Ekonomi :
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit jantung (-) BPJS NON PBI
- DM (-)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (-)
- Alergi obat (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign BMI

Kesadaran: Composmentis BB : 50 kg
TD : 150/80 mmhg TB : 150 cm
HR : 83 x/menit BMI: 22.2 (normoweight)
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0⁰ C

Interpretasi :
Hipertensi derajat 1
STATUS GENERALISATA

Kulit : Pucat (+), ikterik (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : bentuk normal, nyeri tarik auricular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
sekret (-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-),
deviasi (-/-)
Mulut : bibir tidak kering, bibir pucat (+), gusi tidak berdarah, Lidah kotor (-)
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-)
Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-), jaundice (-), ulkus (-)

Interpretasi : konjungtiva anemis, bibir pucat

 PEMERIKSAAN THORAX
(PARU-PARU)
Pemeriksaan
Inspeksi RR 20 kali/menit, normochest, simetris, pergerakan hemithorax dextra = hemithorax
sinistra, warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-), benjolan (-), tanda
peradangan (-), retraksi ICS (-), penggunaan otot-otot bantu pernapasan tambahan (-)
Palpasi Stem fremitus dextra = sinistra
Nyeri tekan (-)
Perkusi sonor seluruh lapang paru

Auskultasi suara dasar vesikuler (+), ronki (-), wheezing(-)

Interpretasi : normal
PEMERIKSAAN THORAX (JANTUNG)
Pemeriksaan

Inspeksi ictus cordis tak tampak

Palpasi ictus cordis teraba pada ics vi 1 cm lateral linea midclavicula, kuat angkat (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang : ICS IV linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS Vii linea axilaris anterior sinistra

Perkusi Katup aorta : SD I-II murni, regular

Katup tricuspid : SD I-II murni, regular
Katup pulmonal : SD I-II murni, regular
Katup mitral : SD I-II murni, regular
Bising : (-)

Interpretasi :
Cardiomegali
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pemeriksaan
Inspeksi bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-), massa (-), sikatrik (-),
striae (-)
Auskultasi bising usus (+) normal 15 x/menit
Perkusi timpani pada 4 kuadran
Hepar : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal
Ginjal : dalam batas normal
Palpasi teraba kenyal, defense muscular (-), nyeri tekan dan nyeri tekan dalam (-) suprapubik, massa
(-). Hepar dalam batas normal, tepi lancip, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-). Murphy sign (-). Lien dalam batas normal

Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Nyeri -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Interpretasi : normal
Pemeriksaan Laboratorium (5/9/2020)

Hemtologi Hasil Nilai Rujukan Gol darah A/positif

Hemoglobin 6.7 (L) 11.7-15.5
Ureum 213 (H) 10-50
Hematokrit 19.8 (L) 33.0-45.0
Creatinin 17.93 (H) 0.6-1.1
Leukosit 10.47 3.60-11.00
Natrium 121.8 (L) 135-147
Eritrosit 2.4 (L) 3.8-5.2
Trombosit 40 150-440 Kalium 5.3 (H) 3.5-5.0

Eosinofil 1.1 1.0-3.0 Klorida 100 95-105

Basofil 0.5 0-1 HBsAg Non reaktiv Non reaktif
Neutrofil 79.5 (H) 50-70
Limfosit 11.1 ((L) 25-40 Interpretasi : Anemia, neutrofilia, limfopenia,
Monosit 7. 2-8
azotemia
MCV 81.0 80.0-100.0
MCH 27.2 26.0-34.0
MCHC 33.5 32.0-36.0
Pemeriksaan Laboratorium (6/9/2020)

Interpretasi : Hiperkolesterol, hiperurisemia, hipertrigliserid,

hipoglikemi, LDL ↑ HDL↓, hipermanesium
Pemeriksaan
Laboratorium (7/9/2020)

Interpretasi : anemia,leukositosis, azotemia

EKG
5/9/2020

INTEPRETASI :
NORMO SYNUS RHYTM
• Irama : Sinus
• Regularitas : Regular
• Frekuensi : 1500/kk = 1500/19 = 78 x/menit
• Gelombang P : Amplitudo = 0,1 mV, Durasi = 0,08 s ( Normal )
• Interval PR : 2 x 0,04 s = 0,08 s ( normal )
• Kompleks QRS
- Interval : 2 x 0,04 s = 0,08 s ( normal )
- Axis : Lead I (+) dan avF (+)  NAD
- Zona transisi: v3
- Q patologis: -
- LVH :-
- RVH :-
• Segmen ST
- ST Elevasi :-
- ST Depresi :-
• Gelombang T
- T Inverted :-
- T Tall :-
INTEPRETASI :
NORMO SYNUS RHYTM
X- Foto Thorax 5/9/2020
USG abdomen
ABNORMALITAS DATA
Anamnesis :
1. Mual
2. Pusing
3. Nyeri kepala
4. Nyeri perut

Pemeriksaan fisik :
5. Tekanan darah 150/80
6. Konjungtiva anemis, bibir pucat
7. Batas kiri jantung: ICS Vii linea axilaris anterior sinistra

Pemeriksaan Penunjang :
• Laboratorium
8. Hb 6.7 , ht 19.8 13. Hiperkolesterol
9. Neutrofilia 14. Hiperurisemia
10. Limfopenia 15. Hipertrigliserid
11. Azotemia 16. LDL ↑ HDL↓
12. hipermanesium

• USG Abdomen • X foto thorax

17. Mendukung proses kronis 19. Cardiomegali (LV)
pad akedua ginjal 20. Edem pulmonum awal
18. Mild hidronefrosis kiri dan
hidroureter proksimal kiri
 DAFTAR MASALAH

• Hipertensi derajat 1 (6)

• CKD (11,17,18)
• Hiperurisemia (14)
• Dislipidemi (13,15,16)
• Anemia (8)
 HIPERTENSI GRADE I

1. Assessment Pharmacological Treatment :

Komplikaasi: Irbesartan 1x 150 mg
  LVH, Stroke, retinopaty
Amplodipine 1x10 mg
4. IP Mx:
2. IP Dx : Vital sign
-ECG
= 5. IP Ex :
- Eduksi minum obat teratur
3. IP Tx :
= non farmakologi:
Terapi - Mengurangi stress
• Konsumsi makanan rendah - Diet rendah garam
9,87  CKD Stage V (Terminal Stage)
=garam
• Terapi nutrisi seimbang
• Mengurangi stress
CKD STAGE V
Assesment:
- Kegawatan :
• Asidosis metabolic
2. Initial Plan of Diagnosis
• BGA
3. Initial Plan of Therapy
Farmakoterapi:
Natrium bikarbonat tab 3 x 500mg
Asam folat 1 x 5 mg
Furosemid 1x 40 mg
Non farmakoterapi:
• Diet rendah protein 0,6-0,8 gr / kgBB / hari
• Kontrol keseimbangan air dan garam
• Kontrol gangguan keseimbangan elektrolit dan
asam
• Hemodialisis
4. Initial Plan of Monitoring
• Tanda vital
• Kondisi klinis pasien
• GFR
• Re-check ureum dan kreatinin darah
5. Initial Plan of Education
• Buah yang dihindari : Pisang, anggur, alpukat
(tinggi kalium)
• Diet rendah protein
Anemia
1. Assesment:
• Anemia penyakit kronis (Gagal Ginjal Kronis)
4. Initial Plan of Monitoring
• Status besi
• Tanda vital
• Cek tanda reaksi transfuse
2. Initial Plan of Diagnosis
• Hitung darah lengkap
• Usg abdomen
• Besi serum (serum iron/SI)
5. Initial Plan of Education
• Kapasitas ikat besi total (Total iron binding
• Menjelaskan tentang anemia dan pengobatannya
• capacity/TIBC)
• Menjelaskan tentang reaksi transfusi
• ST (saturasi transferin)
• FS (feritin serum)

3. Initial Plan of Therapy

Farmakoterapi:
- Tranfusi PRC 2 kolf
- Eritropoetin stimulating agen
Dyslipidemia
• Assesment :
- Faktor resiko CVD
• Ip Dx: • Ip Mx:

 Waist Circumference - Profil lipid (trigiserida, LDL, HDL, cholesterol total)

 HDL level • Ip Ex:

- Ip Tx :  Diet rendah lemak

• Non Pharmacology :  Olahraga teratur

 Diet rendah lemak

• Pharmacology :
 Atorvastatin 40 mg 1x1
Hyperurecemia
Assesment
Etiology : high intakefood contain purin , excretion disorder
IP. Dx
Kidney USG
IP. Mx
• Uric acid value
IP. Tx
• Ureum Kreatinin
Pharmacology :
IP. Ex
- Allopurinol 300 mg 1x1 • Diet high purin (seafood, offal,
Non pharmacology : gnetum)
Diet high purin (seafood, offal, gnetum) • Consume enough mineral water
THANK YOU