DIARE AKUT

DMT2
CAD POST PCI
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Rudy
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 59 tahun
• Status perkawinan : Kawin
• Agama : Islam
• No.Rekam Medis : RSUS.00-78-16-62
• Status Pembayaran : BPJS 2
ANAMNESIS
• Tanggal masuk RS : 19 September 2019
• Tanggal pemeriksaan : 19 September 2019

• KELUHAN UTAMA : BAB cair sejak 2 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• BAB cair sejak 2 hari SMRS, >5x dalam sehari
• Lendir (-) darah (-) ampas (+) sedikit
• Mual (+) muntah (-)
• Sesak (-) nyeri dada (-)
• demam (-) nyeri perut (-) batuk (-) pilek (-)
• Riwayat DM (+) sejak 5 tahun lalu, rutin konsumsi Metformin 3x500mg
• Riwayat STEMI inferior dan sudah di PCI 2 tahun SMRS
• Riwayat HT (-), asma (-), TB paru (-), stroke (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
• HT (-), asma (-), TB paru (-), penyakit ginjal (-), stroke (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
• HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), ginjal (-), stroke (-)
RIWAYAT OPERASI
• Riwayat PCI 2 tahun SMRS
RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Narkoba (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
• TTV
• TD : 100/70 mmHg
• N : 68 x/menit
• P : 19 x/menit
• S : 37 derajat Celsius
• SpO2 : 98 %
• BB : 62 Kg; TB : 160 cm
PEMERIKSAAN GENERALIS
• Kepala : Normosefali, deformitas (-), fraktur (-)
• Wajah : Normofacies
• Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
• Mulut : dalam batas normal, mukosa lembab, oral hygiene baik
• THT : dalam batas normal, simetris, sekret (-)
• Leher : benjolan (-), bekas luka (-), JVP normal
PEMERIKSAAN GENERALIS
• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-), heave (-)
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

• Paru
• Inspeksi : Chest expansion simetris, massa (-), deformitas (-), pectus carinatum (-), pectus excavatum (-), barrel
chest (-)
• Palpasi : Chest expansion simetris, tactile fremitus simetris di kedua lapang paru
• Perkusi : sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Abdomen
• Inspeksi : massa (-), bekas luka (-), caput medusa (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-), bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan epigastrik (+), murphy sign (-), ketok CVA -/-
• Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

• Ekstremitas
• Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), skin turgor >2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MCV, MCH, MCHC
Full Blood Count Results Reference Range MCV 97,40 fL 80 – 100 fL
Hemoglobin 14,50 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL MCH 34,0 g/dL 26 – 34 g/dL
Hematocrit 42,30 % 35 – 47% MCHC 35,5 g/dL 32 – 36 g/dL
RBC 5,06 x 106/μL 3,8 – 5,2 106/μL SGOT – SGPT
WBC 9,81 x 103/μL 3,6 – 11 103/μL SGOT (AST) 14 fL 80 – fL
Differential Count SGPT (ALT) 11 g/dL 26 – 34 g/dL
Basophil 1% 0–1% Ureum – Creatinine
Eosinophil 3% 1–3% Ureum 18,0 mg/dL <50 mg/dL
Band Neutrophil 2% 2–6% Creatinine 1,0 g/dL 0,5 – 1,1 mg/dL
Segment Neutrophil 66 % 50 – 70 % eGFR 69,9 mL/mnt/1,73 m2 >= 60
Lymphocyte 18 % 25 – 40 %
Blood Random Glucose 93,0 mg/dL <200,0
Monocyte 8% 2–8%
Elektrolit
Platelets Count 247 x 103 150 – 440 x 103/μL
Sodium (Na) 138 mmol/L 137 – 145 mmol/L
ESR 10 mm/hours 0 – 20 mm/hours
Potasium (K) 4,8 mmol/L 3,6 – 5,0 mg/dL
Chloride (Cl) 101 mmol/L 98 – 107 mmol/L
Faeces Feme
Macroscopic
Color Brown
Consistency Liquid
PEMERIKSAAN
Mucus Positive Negative PENUNJANG
Blood Negative Negative
Microscopic
Erythrocyte 1-3 /HPF 0-1
Leucocyte 10-12 /HPF 1-5
Amoeba Not found
Egg worm Negative Negative
Yeast negative Negative
Digestive
Amylum Negative
Fat Negative
Fibers Positive
Stool occult blood Positive Negative
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG
• Rhythm : sinus rhythm
• HR : 65 x/menit
• P wave : normal, pulmonal (-), mitral (-)
• PR interval : normal (0,16 detik)
• QRS complex : normal
• ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
• T wave : T inverted (+) pada lead II, III, aVF
• Q patologis : (+) pada lead II, III, aVF
• Kesan : sinus rhythm, OMI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Chest X-ray AP/PA View
• Paru : Normal
• Mediastinum : Normal
• Trakea dan Bronkus : Normal
• Hilus : normal
• Pleura : Normal
• Diafragma : Normal
• Jantung : CTR <50%
• Aorta : Normal
• Vertebra thoracal dan tulang – tulang lainnya : Normal
• Jaringan lunak : Normal
• Abdomen yang tervisualisasi : Normal
• Leher yang tervisualisasi : Normal

• Kesan:
• Cor dan pulmo dalam batas normal
DAFTAR MASALAH
• Diare akut
• DM Tipe 2
• CAD post PCI
PENGKAJIAN
• Diare akut, atas dasar
• Anamnesis : BAB cair sejak 2 hari SMRS, >5x sehari, ampas (+) sedikit, darah (-), lendir (-)
• PF : bising usus (+) meningkat, skin turgor >2 detik
• Penunjang : faeces feme : consistency liquid, mucus (+)
• Yang dipikirkan : diare akut dehidrasi sedang
• Rencana diagnosis : cek CBC, elektrolit
• Rencana terapi:
• rehidrasi dengan NS
• Ondansentron 4 mg 3x1 IV
• Omeprazole 2x20 mg
PENGKAJIAN
• DM tipe II terkontrol, atas dasar
• Anamnesis : riwayat DM sejak 5 tahun SMRS dan rutin mengkonsumsi Metformin 3 x 500 mg
• Penunjang : GDS 93 mg/dL
• Rencana terapi :
• Metformin 3x500 mg
• Olahraga 3x seminggu
PENGKAJIAN
• CAD post PCI, atas dasar
• Anamnesis : pasien pernah memiliki riwayat STEMI inferior dan sudah di PCI 2 tahun SMRS
• Penunjang : EKG terdapat Q patologis dan T inverted pada lead II, III, aVF
• Rencana terapi
• Aspilet 1x80 mg
• CPG 1x75 mg
• Atorvastattin 1x40mg
THANKYOU