ANAMNESIS

PSIKIATRI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 25 Juli - 8 Agustus 2020
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
 Psikiatri

● Psikiatri adalah bidang ilmu kedokteran yang berfokus pada pendekatan komprehensif
dalam ilmu kedokteran dengan konsep bio-psiko-sosial dengan pendekatan eklektik
holistik.
● Pendekatan komprehensif mencakup:
○ Siklus kehidupan manusia
○ Otak dan perilaku
○ Ilmu-ilmu psikososial
○ Teori-teori perkembangan & kepribadian:
■ Freud, Jung, Horney, Erikson, Piaget, Gestalt Therapy, Existential
Psychiatry, Behaviour Therapy, Cognitive Therapy, Terapi Keluarga
● Pemeriksaan psikiatri
● Gangguan mental, psikiatri anak dan remaja, psikiatri geriatri, psikiatri forensik
● Terapi psikiatri:
○ Terapi biologik
○ Konseling/psikoterapi
● Masalah kesehatan mental
 DATA PRIBADI

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Usia : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………..
Suku / Warganegara : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Status perkawinan : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………………..
No. CM : ………………………………………………………………..
Diperiksa oleh : ………………………………………………………………..
 RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesa dan alloanamnesa

Alloanamnesis diperoleh dari : (tanggal/bulan/tahun)

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit (berbentuk narasi)

Pasien dibawa ke Poli…. oleh…….. karena………….

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Isi :
Onset : Kapan/usia berapa pertama kali pasien sakit (muncul perubahan perilaku pertama kali walaupun belum berupa symptom)
Stessor : Hal-hal yang membuat pasien sakit (bisa sebelum muncul gejala atau selama sakit, penyebab, pemicu dan yang memperberat
Hendaya
Fase prodromal, aktif & residual
Kronologis : Gejala-gejala, simptom, berat ringannya, pernah membaik/tambah buruk keadaannya, pernah sembuh atau tidak
Riwayat pengobatan : Jenis obat, compliance, Efek Samping Obat
Simptom-simptom untuk untuk Diferensial Diagnosis, Suicide
C. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri
Hanya jika pasien pernah sakit dan sembuh. Diagnosis, Riwayat pengobatan, Riwayat bunuh diri.
2. Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan bermakna berkenaan dengan gangguan jiwanya.
Riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat hipertensi (-), riwayat
diabetes mellitus (-), riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat
pingsan/ kehilangan kesadaran sebelumnya (-).
3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA
Ada / tidak, jika ada apa jenisnya, jumlah yang dipakai, ada gejala putus zat, ketergantungan, pemakai atau
pengedar
D Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Anak diharapkan, no berapa, masa kehamilan, proses persalinan, kesehatan ibu saat hamil, infeksi perinatal.
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )
Kebiasaan makan dan minum, tumbuh kembang anak, pengasuh, aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku, sosial.
3. Masa Anak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Pola asuh, kemandiriaan (toilet training……), aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku sosial…….
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 – 18 tahun)
a. Hubungan dengan teman sekelompok : ………………………………………
b. Hubungan keluarga : ………………………………………
c. Masalah emosional dan fisik : ………………………………………
5. Masa Dewasa
Gangguan kepribadian (bukan tipe kepribadian)
a. Riwayat Pendidikan SD, SMP, SMA, prestasi, tak naik kelas, bolos, pergaulan, hubungan dengan guru dan
teman.
b. Riwayat Pekerjaan Dimana, kapan, berapa lama, hubungan dengan teman kerja atau atasankualitas
pekerjaan (rajin, malas), pindah pindah pekerjaan, gaji berapa, cukup / tidak
c. Riwayat Keagamaan
Ketaatan, pindah-pindah agama
d. Riwayat Perkawinan Menikah, pilihan sendiri, dijodohkan, dipaksa menikah, Kualitas pernikahan, KDRT,
perselingkuhan, problem pernikahan
e. Riwayat Militer
Melihat suatu peperangan, mengikuti kegiatan kemiliteran
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Terlibat dalam pelanggaran hukum, dipenjara…….
 g. Riwayat Sosial
Kegiatan di luar rumah, kampung, ibadah.
h. Situasi Hidup Sekarang
Rumah milik………, tinggal bersama………. lokasi pasar sekitar 300 m kearah barat, untuk berobat ke dokter
umum atau puskesmas sekitar 400 m. Misal: Jarak ke rumah ibadah sekitar 100 m. Bila akan berobat ke RSDK
agak jauh karena harus ganti transport / angkot 2 kali. Lingkungan sekitar telah padat dengan penduduk.
Biaya hidup Untuk kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan penghasilan Rp…/hari, sumbangan kesejahteraan
dari keluarga, beras bantuan dari pemerintah, serta memiliki kartu miskin untuk jaminan kesehatan dari
pemerintah daerah
6. Riwayat Psikoseksual
Usia menarche, mimpi basah, orientasi seksual, pengetahuan seks, pergaulan seks bebas (intimacy, ganti-ganti
pasangan seks, penyimpangan seksual, pelecehan seksual)
7. Riwayat Keluarga
Isi tentang anak no, jumlah saudara, situasi dalam keluarga, retardasi mental dlm keluarga, trauma keluarga,
kegagalan keluarga, dukungan keluarga, bunuh diri.
 STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang wanita, kulit sawo matang, gemuk, tampak sesuai umurnya terlihat murung, kebersihan dan
kerapihan cukup, datang ke poliklinik psikiatri.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak letih saat membicarakan permasalahan yang dihadapinya
dan menatap secara seksama terhadap setiap pertanyaan dari pemeriksa.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
cukup kooperatif
4. Mood dan Hidup Emosi (HE)
Mood : disforik
HE : serasi, depresif
B. Pembicaraan
Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara kadang – kadang
menurun, artikulasi jelas, sesekali muncul ekspresi wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : auditorik fonema (merasa disuruh nyemplung sumur)
D. Pikiran
1. Proses berpikir (Bentuk pikir)
1. Asosiasi longgar : Gangguan pikiran dan pembicaraan dimana ide-ide berpindah dari subjek satu ke yang lain tanpa alasan jelas.
2. Flight of Idea : Gagasan yang bertubi - tubi melompat dari satu topik ke topik yaang lain.
3. Tangensialitas : Ketidakmampuan untuk mempertahankan gagasan bertujuan.
4. Sirkumstansialitas: Penyampaian gagasan secara berbelit dancenderung terpaku pada detail.
5. Inkoherensi : Gagasan yang satu dan yang lain tidak berhubungan, tidak logis dan secara keseluruhan tidak dapat dimengerti.

6. Verbigerasi : Pengulangan kata tanpa tujuan.

7. Perseverasi : Pengulangan gagasan secara persisten/tidak responsif terhadap stimulus baru.
8. Blocking : Gagasan yang berhenti mendadak sebelum selesai disampaikan.
 2. Isi Pikir
Waham : kebesaran (mempunyai 5 rumah di Amerika)
Obsesi dan Kompulsi
Fobia
E. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran : COMPOS MENTIS / APATIS/DELIRIUM/TWILIGHT STATE/DREAM LIKE
STATE/CONFUSION
2. Orientasi
Personal : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Situasional: Baik
3. Daya ingat
Segera : Cukup
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
 4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian
5. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Cukup
6. Kemampuan Visuospasial
Cukup
7. Pikiran abstrak
Baik
F. Pengendalian Impuls
Cukup
G. Daya Nilai
Cukup
H. Reliabilitas
Dapat dipercaya
I. Tilikan
Derajat tilikan yang dimiliki pasien:
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan pada saat yang bersamaan
pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal, atau faktor organik
sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini
disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5 namun pasien
juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
 Proses Diagnosis Gangguan Jiwa

Anamnesis
Alasan berobat, RPS, RPD, riwayat 05 Tindak Lanjut
perkembangan diri, latar belakang ● Evaluasi terapi
sosial, keluarga, pendidikan, ● Evaluais diagnosis, dll
pekerjaan, perkawinan, dll
01 04
Terapi
● Farmakoterapi
Pemeriksaan
● Psikoterapi
● Fisik-diagnostik
● Terapi sosial
● Status mentalis
● Terapi okupasional, dll
● Laboratorium
● Radiologik Diagnosis
● Evaluasi psikologik, dll 02 03 Aksis I : Klinis
Aksis II : Kepribadian
Aksis III : Kondisi medik
Aksis IV: Psiko-sosial
Aksis V : Taraf fungsi
Di Indonesia dipakai PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa)
Diagnosis Multiaksial
Aksis I : Gangguan klinis, kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Aksis II : Gangguan kepribadian, retardasi mental
Aksis III : Kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : Penilaian fungsi secara global (G.A.F)

● Antara Aksis I, II, III tidak selalu harus ada hubungan etiologik atau patogenesis
● Hubungan antara “Aksis I-II-II” dan “Aksis IV” dapat timbal-balik saling
mempengaruhi
 AKSIS I
F00-F09 Gangguan Mental Organik (+Simtomatik)
F10-F19 Gangguan Mental Perilaku ⇔ Zat Psikoaktif
F20-F29 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, Gangguan Waham
F30-F39 Gangguan Suasana Perasaan (Afektif / Mood)
F40-F48 Gangguan Neurotik, Gangguan Somatoform & Gangguan Terkait Stress
F50-F59 Sindroma Perilaku terkait Gangguan Fisiologis/Fisik
F62-F69 Perubahan Kepribadian ⇔ Non Organik, Gangguan Impuls, Gangguan Seks
F80-F89 Gangguan Perkembangan Psikologis
F90-F98 Gangguan Perilaku & Emosional Onset Kanak-Remaja
F99 Gangguan Jiwa YTT

Kondisi lain yg merupakan fokus perhatian Z03.2 & R69

Z03.2 Tak ada diagnosis
R69 Diagnosis Aksis I Tertunda
 AKSIS II
F60 Gangguan Kepribadian Khas
F60.1 Gangguan Kepribadian Skizotipal
F60.2 Gangguan Kepribadian Antisosial
F60.3 Gangguan Kepribadian Ambang
F60.4 Gangguan Kepribadian Histerionik
F60.5 Gangguan Kepribadian Narsisistik
F60.6 Gangguan Kepribadian Menghindar
F60.7 Gangguan Kepribadian Dependen
F60.8 Gangguan Kepribadian Khas Lainnya
F60.9 Gangguan Kepribadian Yang Tidak Ditentukan (YTD)
F61 Gangguan Kepribadian Campuran & Lainnya

Gambaran Kepribadian Maladaptif

Mekanisme Defensi Maladaptif

F70-F79 Retardasi Mental

Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
R46.8 Diagnosis Aksis II Tertunda
 AKSIS III
BAB I A00-B99 Penyakit infeksi & parasit tertentu
BAB II C00-D48 Neoplasma
BAB III D50-D53 Penyakit darah & kekebalan
BAB IV E00-E90 Penyakit endokrin, nutrisi & metabolik
BAB VI G00-G99 Penyakit susunan saraf
BAB VII H00-H59 Penyakit mata dan adnexa
BAB VIII H60-H95 Penyakit telinga & proses mastoid
BAB IX I00 - I99 Penyakit sistem sirkulasi
BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasan
BAB XI K00-K93 Penyakit sistem pencernaan
BAB XII L00-L99 Penyakit kulit & jaringan subkutan
BAB XIII M00-M99 Penyakit muskuloskeletal & jaringan ikat
BAB XIV N00-N99 Penyakit genitourinaria
BAB XV O00-O99 Kehamilan, partus & nifas
BAB XVII Q00-Q99 Malformasi kongenital, deformasi & kelainan kromosom
BAB XVIII R00-R99 Gejala, tanda & temuan klinis-lab yg abnormal
BAB XIX S00-T98 Cedera, keracunan & akibat causa external
BAB XX V01-Y98 Kausa external dari morbiditas & mortalitas
BAB XXI Z00-Z99 Faktor yg mempengaruhi status kesehehatan & pelayanan kesehatan
 AKSIS IV

● Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

● Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
● Masalah pendidikan
● Masalah pekerjaan
● Masalah perumahan
● Masalah ekonomi
● Masalah dengan akses pelayanan kesehatan
● Masalah berkaitan dengan interaksi hukum / kriminal
● Masalah psikososial & lingkungan lainnya
 GAF (Global Assessment Function)
Skala Tingkat Keparahan Gejala

91-100 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi
81-90 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa
71-80 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
61-70 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
51-60 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
41-50 Gejala berat (serious), disabilitas berat
31-40 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

21-30 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir di semua bidang

11-20 Bahaya mencederai diri sendiri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

1-10 Seperti diatas → Persisten dan lebih serius

0 Informasi tidak adekuat