LAPORAN KASUS

KRONOLOGI NY M (56 TAHUN) DENGAN KISTA OVARII

 FOLLOW UP
14 Juli 2020 (20.00 )

Pasien baru dari TPPRI pasien dr M A:

spOG Kista ovarii
S : pasien mengatakan nyeri perut DM

O: P:
KU : GCS E4M6V5 = 15 Advis dr M SpOG
TD : 120/90 mmHg - Rencana Laparotomi
HR : 80 X/menit - Inj Ceftriaxon 1 gr
RR : 20 x/menit
T : 36oC Advis dr P SpPD
- 02 4LPM
- Concor 1x2.5mg
- EKG Pagi Ulang
 Hasil laboratorium tgl 14 Juli 2020

HB : 11.5 g/dl Gol.Darah : B

Lekosit : 13.75 x 10^3/uL Rhesus : Positif
Trombosit : 293x 10^3/uL BT : 2 menit
Hematokrit : 33.3 % CT : 12 menit
Eritrosit : 3.98x 10^6/uL GDS : 323 mg/dl
MCV : 86.1 fL HbsAg : Negatif
MCH : 29.6 pg HIV : Non Reaktif
MCHC : 34.4 g/dl  
Eosinofil : 3.5%
Netrofil : 59.7%
Limfosit : 32.0%
Monosit : 4.4 %
Basofil :0.4
 FOLLOW UP
14 Juli 2020 (22.00 )

S : Nyeri perut A:
Kista ovarii
O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 P:
TD : 120/90 mmHg Advis dr P SpPD
HR : 80\6 X/menit - Humalog SP mulai 8 IU
RR : 20 x/menit - GDS/4jam
T : 36.4oC Advis dr R SpAn
Mata : CA -/- SI-/- - ACC operasi
Thoraks : cor : bji-ii reg, bising (-) - Puasa 6 jam preoperasi
Pulmo : sdv+/+ rhonki -/- - Granisentron 3mg diencerkan
Abdomen : BU (+) 10cc
Ekstremitas : akral hangat (+) - Ranitidin 1 ampul 1 jam pre
operasi
Advis dr R SpAn
- Terapi lanjut
- Tidak perlu cek covid, screening
saja
 FOLLOW UP
15 Juli 2020 (09.00 )

S : Nyeri perut A:
Kista ovarii
O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 P:
TD : 155/93 mmHg Advis dr P SpPD
HR : 79 X/menit - Acc operasi
T : 36oC - Humalog ekstra 20 IU  tunda
GDS 97
EKG tgl 15/7/2020

11
 DURANTE OPERASI
15/7/2020 12.30

Dilakukan spinal anestesi

Residu urin  2000cc
Palpasi ulang tidak teraba massa

USG :
Uterus antefleksi
Ovarium normal
Tidak ada massa hipoechoic

Diagnosa Retensi Urin

 FOLLOW UP
15 Juli 2020 (12.30 )

Advice dr M spOG A:
Retensi urin
Dilakukan spinal anestesi P:
Residu urin  2000cc - cek urin rutin
Palpasi ulang tidak teraba massa - DC 3x24 jam menetap

USG : Advice dr R spAn

Bedrest 1x24 jam
Uterus antefleksi Terapi lain sesuai dr M spOG
Ovarium normal
Tidak ada massa hipoechoic
 FOLLOW UP
15 Juli 2020 (20.00 )

S : Nyeri perut A:
Retensi urin
O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 P:
TD : 120/80 mmHg Advis dr M spOG
RR : 26 - Ceftriaxone 2x1
GDS (16.00) 267 mg/dl - Gastrul 3x1
GDS (20.00) 201 mg/dl - DC 3x24 jam menetap
Hasil urin rutin tgl 15 Juli 2020
 FOLLOW UP
16 Juli 2020 (06.00 )

S : tidak nyeri perut A:

Retensi Urin + ISK
O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 P:
TD : 128/80 mmHg Advis dr M SpOG
HR : 81 X/menit - Gastrul 3x1
RR : 22x/menit - Inj Ceftriaxon 2x1
- Bladder training hari sabtu
GDS jam 00.00 : 123
GDS jam 04.00 : 275 Advis dr P SpPD
- Humalog 3x24 IU
- Sansulin 1x 16 IU
- Cek GDS jam 20.00 dan 05.00
 FOLLOW UP
16 Juli 2020 (20.00 ) 17 Juli 2020 (10.00 )

S : tidak nyeri perut S : nyeri perut

O: O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 KU : GCS E4M6V5 = 15
TD : 125/81 mmHg TD : 126/79 mmHg
HR : 100 X/menit HR : 91X/menit
RR : 22x/menit RR : 24x/menit
GDS jam 20.00 : 224 GDS jam 05.00 : 422

A: A:
Retensi Urin + ISK Retensi Urin + ISK
P:
P: Advis dr P SpPD
Advis dr P SpPD - Humalog 3x30 IU
- Lantus 1x 20 IU - Sansulin 1x30 IU
- GDS Pagi - GDS jam 20.00 dan 05.00
Advis dr M SpOG
- Terapi lanjut
 FOLLOW UP
18 Juli 2020 (06.00 )

S : tidak nyeri perut A:

Retensi Urin + ISK
O:
KU : GCS E4M6V5 = 15 P:
TD : 105/74 mmHg Advis dr M SpOG
HR : 80X/menit - BLPL
RR : 21x/menit
GDS jam 05.00 : 258 Advis dr P SpPD
- Humalog 3x36 IU
- Lantus 1x30IU
- BLPL