Tuberculosis Paru

AMMALIA
RACHMI/ 18712010,
14711065
Stase Interna
RSUD WONOSARI
Identitas pasien
Nama : Tn RW
Tanggal Lahir : 1 November 1979
Umur : 40 tahun
Alamat : Tawarsari Wonosari
Tanggal masuk RS: 16 Februari 2020
Pekerjaan : buruh lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan: Menikah
No. RM : 628072
Ruang : IGD RSUD Wonosari
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

• Batuk dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Wonosari pada tanggal 28 Juli 2020 dengan keluhan Batuk
berdahak sejak 2 bulan terahir ini. Keluhan tersebut dirasakan terus menerus terutama pada
malam haridisertai dahak kental kekuningan. Keluhan disertai keringat dingin dan menggigil
pada malam hari dansesak nafas yang memberat 2 minggu terahir. Pasien juga mengeluhkan
penurunan berat badan sebanyak 12 KG selama 2 bulan terahir. Pasien sudah berobat ke RS
Bethesda Selang dan dirujuk ke RSUD Wonosari untuk melanjutkan pengobatan namun
pasien tidak melanjutkan pengobatan ke RSUD Wonosari. Kontak dengan teman kerja
tetangga atau keluarga dengan batuk lama disangkal. Keluhan demam disangkal. Keluhan
tidak dipengaruhi cuaca dan sangat mengganggu terutama malah hari. Batuk berdarah
disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat Batuk lama sebelumnya.

Pasien tmenyangkal memiliki alergi obat makanan atau keadaan lingkungan tertentu.

Pasien menyangkal riwayat tekanan darah tinggi gula dan penyakit saluran
pernafasan lainnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
■ Keluhan serupa disangkal
■ HT disangkal
■ Diabetes Mellitus disangkal
■ Dislipidemia disangkal
■ Asma disangkal
■ Penyakit jantung disangkal
■ Alergi disangkal
• Riwayat pengobatan:

Pasien belum pernah sama sekali menjalani pengobatan batuk lama. Pasien mengaku sudah menghabiskan obat
dari RS Bethesda Selang selama 3 hari namun tidka ada perbaikan.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien masih bekerja dan keluarga mengatakan pasien sellu bekerja dari pagi hingga sore hari sebagai buruh
harian tanpa libur dalam 1 minggu. Pasien makan seadanya, olahraga jarang, pasien merokok sejak smp dan
sebelum sakit pasien mengaku merokok sehari mengaku habis 2 bungkus.

Riwayat Lingkungan:

Tidak terkaji
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Lemah. Delirium, GCS 2-4-2

BB=45kg TB=160 cm IMT= 17.57 (Kurang)
Tekanan Darah 100 / 60 mmHg
Nadi `112 x/menit, reguler, kuat
Respirasi 20 x/menit,
Spo2 : 98 % dengan NK2lpm 93% udara ruang
Suhu axiler 36.40C
Kepala Anemia (-); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (-)
Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-); JVP 5+2
cm
Interpretasi : HR regular, JVP normal
 Pemeriksaan Fisik
Thorax
Jantung
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler,
terlihat
Palpasi : Iktus qordis tidak teraba ■ murmur (-), BJ tambahan S3 (-)
Perkusi : Paru
■ Batas Kanan terletak pada SIC IV line parasternal I : Pengembangan simetris
dextra P: Fremitus teraba normal, pengembangan
■ Batas Kiri terletak pada SIC V line midclavicula simetris kanan kiri
sinistra 1 jari ke medial P: Sonor semua lapang paru
■ Batas Atas terletak pada SIC II linea sternalis A: Vesikuler + +, Ronkhi + + , Wheezing -
sinistra -
■ Batas Pinggang terletak pada SIC III line ++ --
parasternal --
■ Apex terletak pada SIC V linea axila anterior
sinistra Interpretasi : cor normal, ronkhi pulmo
Pemeriksaan Fisik

Abdomen I : Sikatriks (-), massa (-), asites (-)

A : Bising usus (+) dbn
P : Timpani semua region
P : Supel (+), Nyeri tekan (-)
Hepar & spleen tidak teraba membesar.
Pemeriksaan Turgor Kulit : Cepat Kembali.

Ekstremitas Akral Hangat (--/--), CRT <2 detik, Oedema - -

--
Interpretasi : Dalam Batas Normal
 RO Thorax
• Infiltrat pada apex pulmo dextra
• Sudut Costofrenicus dextra
tumpul

Kesimpulan TB Paru dextra

Efusi pleura dekstra
USUL Hasil LAB

■ Pemeriksaan SPS/TCM
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

■ Infeksi bakteri leh mycobacterium tuberculosis ditandai dengan pembentukan jaringan

granulasi pada paru pada gambaran histopatologi
Epidemiologi

■ Infodatin Kemenkes 2018 : rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit

infeksi & ranking ke 2 diantara penyakit lainnya
■ Indonesia “Penyumbang TB no.3 di dunia”
■ Usia produktif (15-59)  80%
ETIOLOGI

■ Mycobacterium tuberculosis
■ Kuman berbentuk batang
■ Panjang 1-4 mikron
■ Terdiri dari asam lemak
■ Kuman > tahan asam  kuat thdp ggn kimia dan fisis
■ Aerob suka terhadap jaringan kaya O2
■ Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler
 PATOGENESIS
■ Tuberkulosis Primer
■ Tuberkulosis Sekunder
Tuberkulosis primer
■ Kuman TB  kontak dengan makrofag :
1. Kuman mati
2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh
 paru membentuk sarang TB kecil / efek
primer  Kel get bening (limfangitis lokal /
regional)  Kompleks primer 
- Sembuh dengan M. Tuberculosis dormant
- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)
- Komplikasi penyebaran secara limfogen,
bronkogen, hematogen, tulang
Tuberkulosis pascaprimer
Kuman TB (dormant)  Gohn focus 
■ Teresorbsi  sembuh tanpa cacat
■ Meluas  sembuh  cacat
■ Meluas  perkejuan
■ Perkejuan :
 Aktif
 Sembuh menjadi padat / membungkus diri
 tuberkuloma
SC
O RIN
G TB
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

■ Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )

- Kultur : BTA positif  kultur positif
BTA negatif  kultur negatif
■ Pemeriksaan radiologis
 Aktif (limfadenopati,infiltrat (Konsolidasi), kavitas)
 Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, tuberculoma, penebalan pleura)
■ Pemeriksan darah : LED, limfositosis
■ Histopatologis (diagnostik)  granuloma, perkijuan
■ Uji tuberkulin : (+)
■ Serologis : (PAP, Bactec, PCR)
PEMBAGIAN SECARA RADIOLOGIS
TB Primer
• Terjadi karena infeksi melalui jalan nafas
• Biasanya pada anak-anak
• lokasi:
bisa di lobus mana saja dalam paru
biasanya subpleural atau sekitar hilus
• sering disertai pembesaran KGB regional
• komplikasi: pleuritis, atelektasis
TB sekunder
• kronis
• biasanya pada orang dewasa
• lokasi: apex atau daerah subapikal paru
• sering terjadi akibat
reaktivasi dari lesi primer
terutama bila imunitas ↓↓
PARENCHYMAL PRIMARY
TUBERCULOSIS IN AN
ADULT

Radiograph of the left lung

demonstrates extensive upper lobe
and lingular consolidation.
 Lymphadenopathy in a
patient with primary TB

Perbesaran nodul limfa sebelah kanan

(lymphadenopathy)
TB dengan Cavitas di
lobus kanan atas.
 • Terjadi di lobus manapun, homogen dan luasnya ±10 mm
sampai seluruh lobus.
KONSOLIDASI

• Manifestasi yang paling sering timbul dengan/tanpa

konsolidasi
LIMFADENOPATI • Limfadenopati nodus limfe di hilus
• --> menekan bronkus lobus atas
• --> atelektasis
• Efusi pleura (pd tuberkulosis primer) dapat terjadi baik
pada anak-anak maupun remaja dan dewasa muda.
EFUSI PLEURA • Akumulasinya lambat dan tidak sakit sehingga efusi
tampak besar. Efusi > unilateral

• TB Milier memberikan gambaran nodul kecil (1-2 mm) multipel

terpisah berbatas
TB MILIER • Dapat menyerupai gambaran badai kabut (snow storm appearance)
jelas yang tersebar merata pada kedua paru.
• Akibat penyebaran hematogen
TUBERKULOSIS
DENGAN EFUSI PLEURA
HEALED TUBERCULOSIS/ Inaktif TB
■ Fibrosis lobus atas bilateral
dengan elevasi kedua hilum.
■ Terbentuk basal emphysema.
■ Ada kalsifikasi granuloma
multipel di zona tengah dan
atas.
TB SEKUNDER

■ Temuan Radiologis TB
■ Tuberkulosis post-primer dicirikan dengan sifatnya yang kronis, pembentukkan kavitas,
dan fibrosis.
■ Pembesaran kelenjar limfe pada post-primer jarang ditemukan.
Parenchymal postprimary
tuberculosis

Karakteristik fibrosis lobus atas

bilateral sesuai dengan postprimary
tuberculosis.
TUBERKULOS
IS SEKUNDER

Penyebaran broncho-
pneumonic dari TBC
pada pasien HIV
positif.
GAMBARAN RADIOLOGI
TB AKTIF
 Bercak-bercak halus /
kasar
 Gambaran berawan
tipis/padat, sebagian besar
lapang paru atas tertutup
dengan infiltrat, tapi masih
terlihat lap.paru atas yang
sehat
 Berselubung, bisa
homogen / inhomogen
(KONSOLIDASI)
 Kavitas dengan dinding
yang agak menebal
TB TENANG
 Bintik kalsifikasi (noda
keras), densitas tinggi seperti
perkapuran dengan bentuk
dan ukuran beragam
 Garis fibrosis (garis
keras), garis agak lurus
dengan kaliber sama tidak
bercabang
 Fibrosis → retraksi dari
hilus / trakea ke sisi tersebut
TUBERKULOMA
 Menyerupai tumor
 Merupakan suatu caseosa
 Menunjukkan penyakit
yang tidak begitu virulen
 Batas licin, tegas, di dalam
/pinggirnya ada sarang
perkapuran, menunjukkan
sifat yang tidak aktif

Lobus infiltrat cavitas bilateral
pada pasien tuberkulosis aktif.
medial paru kanan – lihat hilus
kanan yang tertarik.
Tbc Paru aktif dengan cavitas di
lapang atas paru kiri dan schwarte di
lapang atas
KAVITAS

■ Akibat melunaknya sarang keju

■ Dinding sering tipis, batas licin tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin
■ Dapat berisi cairan (biasanya sedikit), didiagnosis banding dengan abses (cairan lebih
banyak)
■ Residual cavity: lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak
berubah-ubah pada pemeriksaan follow-up, berarti suatu proses spesifik lama yang
sudah tenang
CAVITARY
TUBERCULOS
IS
Gambaran radiography menunjukan
adanya kavitas Daerah yang
hyperlucen menandakan adanya
udara di kaviti.

 
TUBERKULOMA

 Dapat terjadi dari tuberkulosis primer maupun post-primer.

 Menyerupai sebuah tumor.
 Pada hakekatnya tuberkuloma adalah suatu perkijuan (caseosa) --> menunjukkan
penyakit yang tidak begitu virulen bahkan bersifat tidak aktif.
 Tuberkuloma memberikan gambaran nodul 10-15 mm dapat muncul di lobus manapun,
dapat single maupun multiple, berbatas jelas dan di dekatnya terdapat lesi satelit.
 Kalsifikasi dan kavitasi jarang terjadi.
 PADUAN PENGOBATAN TB
1. TB Paru BTA (+)
■ Paduan yang diberikan :
2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)
■ Diberikan pula pada :
– TB Paru BTA (+) kasus baru
– TB Paru BTA (-) lesi luas
– TB di luar paru
■ Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan :
2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3
– TB dengan lesi luas
– TB dengan komorbid
– TB kasus berat
2. TB Paru BTA negatif lesi minimal
■ Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH
alternatif : 2RHZE/4R3H3
6 RHE
3. TB Paru kasus kambuh
■ Paduan yang diberikan :
2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE
Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif
fase intensif 3 bulan
■ Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)
4. TB Paru gagal pengobatan
■ Pengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2
OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahun
■ Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB)
■ Pertimbangkan pembedahan
■ Rujuk dr.spesialis
5. TB Paru putus berobat
■ Putus berobat < 2 minggu OAT diteruskan sesuai
jadwal

Lama putus Lama minumBTA Ro Th/

berobat OAT

> 2 minggu > 4 bulan - tak aktif OAT stop

> 2 minggu > 4 bulan + OAT awal
lebih lama
> 2 minggu < 4 bulan + OAT awal
paduan sama
> 1 bulan < 4 bulan - + OAT awal
paduan sama
2-4 minggu < 4 bulan - OAT diteruskan
sesuai jadwal
6. TB Paru kronik

■ Bila uji resistensi belum ada : RHZES

■ Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat
pilihan ke 2
■ Pertimbangkan pembedahan
■ Rujuk spesialis
7. MDR TB

■ Belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi

■ Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan kedua
■ Jika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulan
■ Rujuk spesialis
TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS

■ TB paru milier
■ Diabetes melitus
■ Kehamilan dan menyusui
■ Gagal ginjal
■ HIV/AIDS
■ Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)
■ Gangguan fungsi hati
EVALUASI PENGOBATAN
■ Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek samping
■ Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum
akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatan
■ Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir
pengobatan
KOMPLIKASI TB PARU

■ Batuk darah
■ Bronkiektasis
■ Empiema
■ TB ekstra pulmoner
■ Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)
■ Luluh paru (destroyed lobe / lung)
Dosis OAT

Dosis OAT Berat

> 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent

Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kali

INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali
Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg
Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB
Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB
 Efek samping & kontra indikasi OAT
Obat Efek samping Kontra indikasi
Rifampisin Ikterus, flu like syndrome, Hipersensitif
nyeri epigastrik, reaksi
hipersensitf, supresi imun
INH Neuritis perifer, ikterus, Hipersensitif
hipersensitf, mulut kering,
nyeri epigastrik, tinitus
Pirazinamid Ggn hati, gout, atralgia, Ggn hati
anoreksia, mual muntah Hipersensitif
Ethambutol Gatal, nyeri perut, bingung, Ggn ginjal
ggn penglihatan, halusinasi,
malaise, neuritis
Streptomisin Ggn vestibuler, menurunkan Ggn ginjal
fungsi ginjal, hipersensitif Hamil
OAT kombinasi dosis tetap (FDC)

■ Rifampisin 3 tab @ 150 mg

■ INH 3 tab @ 75 mg
■ Pirazinamid 3 tab @ 400 mg
■ Etambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis

tetap : bioaviabiliti rifampisin setelah dikombinasi
dengan OAT lainnya
DOTS (Directly Observed Treatment
Short Course)
■ Pengertian DOTS :
– Perhatian langsung dalam hal diagnosis
– Pengawasan dalam hal menelan obat (DOT)
– Sistim pengelolaan, distribusi dan penyediaan OAT secara baik
– OAT yang diberikan jangka pendek
TERIMA KASIH