MANAJEMEN PATIENT

SAFETY

Oleh :
Hartati, S.Kep. Ns, MM
 BEBERAPA ISTILAH TERKAIT
DENGAN KESELAMATAN PASIEN

• Keselamatan pasien (patient safety)

• Kejadian tidak diharapkan (adverse event)
• KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)
• Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss)
• Kesalahan medis (medical error)
• Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
• Analisis akar masalah (root cause analyisis)
• Manajemen risiko (risk management)
• Kejadian sentinel (sentinel event)
QUALITY

QUALITY SAFETY
SAFETY

TO ERR IS HUMAN
1. What?

3. How?

2. Why?
SUMMARY OF WHO/SEAR REGIONAL
WORKSHOP ON PATIENT SAFETY

1. Patient safety must be built into all aspects of

healthcare
2. Patient safety is action-oriented
3. Patient safety is a mindset and a behavior
4. Patient safety requires a safe reporting
environment
5. Patient safety requires a partnership with patients,
their families and communities
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 IN THE HOSPITAL

•Banyaknya jenis obat,jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta
jumlah pasien dan staf Rumah
Sakit yang cukup besar, merupakan hal
yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.
 u r
o s O
Br AH um In a Hospital :
JC um Because there are
t k hundreds of
u
medications, tests
and procedures,
(JCAHO :
Joint Commission and many patients
on Accreditation of and clinical staff
Healthcare
Organization)
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
 KESALAHAN MEDIS
(MEDICAL ERROR)

• Kesalahan yang terjadi

dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
Medical error:
NPSA – NHS,
2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan
moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang
menurun yang justru menimbulkan potensi untuk
melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

• Pertanyaan pimpinan :
• Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan
itu ?”)
• Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
• Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(KTD) ATAU ADVERSE EVENT

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.
NYARIS CEDERA (NC)/ NEAR MISS

• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena : “keberuntungan”
atau adanya “peringanan”
 KEJADIAN SENTINEL

• Kejadian sentinel, adalah salah satu KTD

yang mengakibatkan suatu kematian
atau cidera yang serius.
• Contoh : salah mengoperasi bagian tubuh
pasien yang tidak seharusnya dioperasi.
 UNPREVENTABLE ADVERSE
EVENT

• Suatu kejadian yang tidak dapat dicegah

• Salah satu jenis KTD akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang muktahir
• Contoh : brain death
 ROOT CAUSE ANALYSIS

• Analisis akar masalah, adalah tool yang populer

digunakan oleh perusahaan yang menjalankan Lean
Six Sigma.
• RCA adalah salah satu alat (tool) yang digunakan
dalam inisiatif problem solving untuk membantu tim
menemukan akar penyebab (root cause) dari masalah
yang kini sedang dihadapi.
 RISK MANAGEMENT

• Manajemen risiko adalah keseluruhan

proses mengenai identifikasi bahaya
(hazards identification), penilaian risiko
(risk assessment), dan menentukan
pengendaliannya (risk control)
CONTOH PROBLEM SOLVING
DALAM MPS DENGAN
PENDEKATAN ROOT CAUSE
ANALYSIS
TABEL PROBABILITAS KEJADIAN
TABEL DAMPAK KLINIS
TABEL RISK GRADING MATRIK
TABEL ASESMEN RISIKO
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit - KPRS
(Manajemen Patient
Safety/MPS)
 PENGERTIAN

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya
diambil
 PATIENT SAFETY

Sistem tersebut meliputi :

1.Assessment/ penaksiran risiko,
2.Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien,
3.Pelaporan dan analisis insiden,
4.Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
5.Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
 KEBIJAKAN KEMENKES RI DALAM
PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI (PPI)

1. Permenkes No. 382 Tahun 2007 tentang

Pedoman Pencegahan dan PengendalianInfeksi
2. Undang-undang No. 8 Tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen
3. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Undang-undang Nomor 44/2009 tentang Rumah
Sakit
Indonesia menghadapi beban ganda yaitu dengan
meningkatnya kembali beberapa penyakit menular (re-
emerging diseases), sementara penyakit degenerative mulai
meningkat dengan perubahan pola gaya hidup.
Perubahan konsep pelayanan kesehatan dari semata-mata
pelayanan medis (medical care) ke pemeliharaan kesehatan
(health care)
Upaya penanggulangan masalah kesehatan lebih
menonjolkan aspek peningkatan (promotive) dan pencegahan
(preventive) serta penekanan pada aspek mutu pelayanan
(QUALITY SERVICES).
Kebijakan Sistem Akreditasi RS
yang baru:
1.Standar Pelayanan yang Berfokus pada
Pasien
2.Standar Manajemen Rumah Sakit
3.Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4.Sasaran MDGs (Millenium Development
Goals).
 STRATEGI KEMENKES RI
DALAM MPS-PPI

• Komunitas di bidang kesehatan yang bekerja di fasilitas

kesehatan termasuk kelompok berisiko tinggi untuk terpajan
oleh penyakit infeksi yang berbahaya dan mengancam jiwa.
• Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya untuk mempersiapkan diri dalam
menghadapi pandemi penyakit infeksi (Emerging Infectious
Diseases).
 TUJUAN PENGEMBANGAN
PROGRAM PATIENT SAFETY

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit,

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat,
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah
sakit, dan
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
TERIMAKASIH
WASSALAM