MANAJEMEN PATIENT SAFETY:

TREND ISSUE DAN LANGKAH2

Oleh :
Hartati, S.Kep. Ns, MM
 Patient Safety
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

• “ Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
 MENGAPA PERLU “PATIENT
SAFETY “ ?
1. National Academy of Sciences :
National Research Council (1916)
National Academy of Engineering (1964)
Institute of Medicine (1970) = IOM
2. IOM, 1998 : Committee on quality of
Health Care in America membuat
laporan: TO ERR IS HUMAN (2000)
 Laporan: TO ERR IS HUMAN

Adverse Event (AE) bukan baru, namun bbrp laporan

berhasil mengangkat fokus perhatian :
AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien
RS, yang meninggal 6,6 %
Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6
juta
Extrapolasi : Pasien mati karena Medical
Error : 44.000 – 98.000.
Laporan IOM 4 hal pokok :
1.Masalah accidental injury adalah serius
2.Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
3.Perlu redesign sistem pelayanan
4.Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak
melibatkan diri
4) Segera Congress mengadakan dengar
pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality
Interagency Coordination Task Force (QuIC)
menganalisa laporan IOM tsb.
 TREND & ISSUE
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting
(high profile), dalam Pelayanan RS (2000).
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care
and a critical component of quality
management.”
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KKP-RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
MEN KES, PERSI & KKP-RS mencanangkan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd
Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
 Lima Issue Patient Safety
1. Keselamatan pasien (patient safety)
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas
4. Lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan
5. Keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
 Patient Safety di berbagai negara:
1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare
Research and Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and
Quality in Health Care, 2000
3. Inggris : NPSA (National Patient Safety
Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), CPSI (Canadian Patient
Safety Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
JCAHO (Joint Comm. On
Accreditation for Healthcare
organization)

1.Setiap tahun menetapkan “National

Patient Safety Goals”(sejak 2002)
2.Juli 2003 : Pedoman “The Universal
Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person
Surgery”
3.Maret 2005 mendirikan International
Center for Patient Safety
 WHO
1.Pada World Health Assembly ke 55 Mei
2002 ditetapkan suatu resolusi yang
mendorong (urge) negara2 untuk memberikan
perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem
monitoring
2.Pada Okt 2004 WHO dan bbg lembaga
mendirikan “World Alliance for Patient Safety” dgn
tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do
no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan
kematian yang diderita pasien
 KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah
komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS
Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf
Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian/
insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
KKP RS
 7 LANGKAH
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg
terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI K ES-PAS
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RUMAH SAKIT:
•kumpul
Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
•insiden
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada

•pelaksanaan
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
tindakan / solusi yg tepat.
 2.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•(champion)
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak”
KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
4. kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•dalam
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS -
PERSI.

Tim:
•telah
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran
yg penting.
 5. LIBATKAN&BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
•selalu
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)
Tim:
•insiden
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi

•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden

•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
•sebab
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi

•Cause
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &
minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•pengalaman
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7.
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
TERIMAKASIH
WASSALAM