FORMULIR PENDAFTARAN PUBLIC

PROGRAM PEMBINAAN 2020

PERUSAHAAN PRIBADI
Informasi
PENDAFTARAN ATAS NAMA : penyelenggara
TOPIK PEMBINAAN : -an pembinaan
ini diperoleh
TANGGAL PEMBINAAN : dari :
BIAYA (non-PPN) :
Google
NAMA/PERUSAHAAN :
E Mail
ALAMAT :
\ Majalah
NO. TELEPON : EXT :
Lainya
PIC PERUSAHAAN : JABATAN :

NO WHATSAPP : EMAIL :

WHATSAPP
NO NAMA PESERTA JABATAN PENDIDIKAN (Untuk konfirmasi ALAMAT EMAIL
pelaksanaan)

Persyaratan Peserta :
Pada hari pelaksanaan PEMBINAAN, Peserta wajib menyerahkan dokumen guna kepengurusan sertifikat ke KEMNAKER RI yang
terdiri dari :
•Pas photo 4 x 6 background warna merah 4 lembar
•Pas photo 2 x 3 background warna merah 4 lembar
•Daftar riwayat hidup Catatan :
•Fotokopi Ijazah Terakhir (SMA) & Identitas (KTP) Khusus untuk topik pembinaan Ahli K3, minimal
•Surat Keterangan Sehat pendidikan adalah D3/S1 semua jurusan.
•Surat Penugasan dari Perusahaan

Metode
Pembayaran Transfer Tunai

Ketentuan:
1.FORMULIR PENDAFTARAN INI JUGA BERLAKU SEBAGAI INVOICE, UNTUK SELANJUTNYA:
- Pembayaran di Transfer, dilakukan 3 (Tiga) hari sebelum pelaksanaan PEMBINAAN melalui
rekening: Bank Maybank, Cab. Sentra Niaga Kalimalang, No. Rek. 2162005216 an. PT. Mitra Sinergi Internasional. Peserta
diharapkan membawa bukti transfer saat pelaksanaan PEMBINAAN.
- Pembayaran Tunai, dilakukan 3 (Tiga) hari sebelum pelaksanaan PEMBINAAN dan akan langsung
Tanggal:
menerima Kwitansi dan dibawa saat pelaksanaan PEMBINAAN
2. Formulir yang telah terisi di kirim ke WHATSAPP : 0812 9120 2644, atau email ke : monic@lentersafety.co.id
3. Nama peserta PEMBINAAN mohon ditulis secara lengkap dan jelas (beserta gelar bila ingin disertakan), sebagai acuan
penulisan nama di Sertifikat

PT. Mitra Sinergi Internasional Bekasi ………………………………..

Rukan Sentra Niaga Kalimalang, Blok B3, No. 14, Bekasi, Telp: 2925 7695,
marketing@lenterasafety.co.id
(_______________________)
Sales : Monic Nama Lengkap Pemesan dan
Diisi oleh LenteraSafety Cap Perusahaan
www.lenterasafety.co.id