Nimodipine untuk pencegahan vasospasme serebral

pada dua belas anak yang mengalami perdarahan

subarachnoid

Disusun Oleh :
Nadya Irena Habib
1607101010123

Pembimbing :
Dr. Sri Hastuti, Sp. S

BAGIAN/ SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
2020
JOURNAL
READING
Table of Contents.

01. Abstrak
02. Pendahuluan
03. Metode
04. Hasil
05. Kesimpulan
Abstrak
Perdarahan subarachnoid merupakan kasus yang jarang
Pendahuluan terjadi, namun masuk kedalam kategori kegawatdaruratan
neurologi yang mengancam nyawa. Vasospasme serebral
merupakan komplikasi dari perdarahan subarachnoid yang
dapat meningkatkan resiko kematian serta kecacatan.
Nimodipine telah digunakan pada pasien dewasa untuk
mengurangi insidensi vasospasme serebral serta
perdarahan subarachnoid dengan hasil perbaikan pada
jangka Panjang. Namun belum terdapat data penelitian
penggunaannya pada anak-anak.

Metode Menggunakan data anak yang terdiagnosis perdarahan

subarachnoid dan mendapatkan pengobatan nimodipine
antara 1 Januari 2005 s/d 31 Agustus 2013. Dosis
nimodipine dan kejadian hipotensi yang berhubungan juga
dicatat. Tes Transcranial doppler , angiography, serta CT-
scan dipantau untuk mengukur vasospasme serebral,
perdarahan kembali, dan infark berulang
 Sampel penelitian meliputi dua belas anak 3.5-17.3 tahun.
Hasil Etiologi perdarahan subarachnoid terbanyak ialah
aneurisma (41,7%). Dosis oral rata-rata Nimodipine adalah
1mg/kg tiap 4 jam dan sering dihubungkan dengan kejadian
hipotensi yang sering terjadi sehingga membutuhkan
intervensi atau modifikasi dosis. Perawatan menggunakan
nimodipine memiliki hasil klinis yang beragam pada anak-
anak; terdapat vasospasme pada 67%, infark baru 33%;
dan perdarahan kembali 17%. Defisit fungsional dan kognitif
hanya terjadi pada 2-3% dan tidak terjadi pada yang lain.
Semua pasien sembuh dan dapat pulang dari rumah sakit.

Nimodipine oral yang digunakan pada perdarahan

subarachnoid pada anak tidak menghilangkan vasospasme,
perdarahan kembali, atau infark, dan sering dihubungkan
dengan hipotensi yang signifikan. Meski demikian, hasil
Kesimpulan klinis nampak relative menguntungkan terhadap pasien
dewasa yang menggunakan nimodipine. Disarankan untuk
melakukan penelitian lebih lanjut, dengan titrasi dosis yang
dibutuhkan.
 Pendahuluan
● Etiologi SAH pada anak adalah multifactorial meliputi
aneurisma, malformasi arteriovenous (AVM), tumor,
trauma, koagulopati, dan vasculitis.

● Penyebab terbesar kecacatan dan kematian pada SAH

dicetuskan oleh vasospasme serebral yang menyebabkan
infark dan/atau perdarahan berulang.

● Spasme arteri serebri biasanya teradi 3-4 hari setelah SAH,

puncak terjadinya sekitar 6-8 hari dan dapat terjadi kembali
pada 2-3 minggu kemudian.
 Pendahuluan
● Nimodipine merupakan senyawa yang larut dalam lemak,
dihydrophyridine calcium channel blocker yang melintasi
sawar darah otak dan menghalau arus kalsium ekstraseluler
kedalam sel otot polos vascular.

● US Food and Drug Administration (FDA) mengindikasikan

nimodipine sebagai satu-satunya calcium channel blocker
untuk manajemen vasospasme serebral pada pasien dewasa.
Namun data penggunaannya pada anak-anak belum ada.

● Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjelaskan

tatalaksana vasospasme serebral pada anak dengan SAH
berbagai etiologi.
Metode

• Hasil yang dilaporkan ialah hasil klinis yang berhubungan

dengan terapi, meliputi kejadian perdarahan ulang, kejadian
vasospasme, tanda infark serebral, fungsi kognitif, dan kematian.
• Sampel: tinjauan retrospektif, rekam medik elektronik anak-
anak(berumur 31 hari hingga 18 tahun) dengan diagnosis pasti
SAH yang telah menerima nimodipine sebagai tindakan
perawatan pencegahan vasospasme mulai tanggal 1 Januari 2005
hingga 31 Agustus 2013. Kriteria ekslusi ini meliputi populasi
neonatal dan perempuan hamil.
 Hasil Semua anak-anak dibawa langsung
ke ICU(intensive care unit) pediatri
dan menerima perawatan dari
bedah saraf dan pelayanan
perawatan kritis.

Penyebab SAH terbesar pada sampel

ialah aneurisme. Tabel 1

Terdapat 16 pasien memenuhi kriteria inklusi

4 di ekslusikan karena dipindahkan kerumah sakit lain - > Lost contact

Sehingga, sampel menjadi 12 pasien

Pasien yang terpilih berusia = 3.5 s/d

17 tahun; berat badan= 15 s/d 71.4
kg, ; 67% laki-laki)
 Sebelum terapi nimodipine,
Hasil Via angiografi serebral ditemukan vasospasme pada 2 anak
Via CT-scan ditemukan infark pada 3 anak

Sebelum terapi nimodipine,

Via angiografi serebral ditemukan vasospasme pada 2 anak
Via CT-scan ditemukan infark pada 3 anak

7 pasien merima terapi bersamaan untuk vasospasme

(magnesium, n = 2; magnesium dengan simvastatin, n=5)

10 pasien menerima dosis nimodipine pertamanya dalam 96

jam setelah presentasi (tabel 2).

Jumlah obat awal rata-rata adalah sekitar 1 mg / kg secara oral

tiap 4 ajam dan meski setengah dari pasien membutuhkan
modifikasi jumlah dosis obat selama rawat inap, dosis akhirnya
sangat mirip.
Hasil
• Pada 10 pasien terjadi 77 kali kejadian hipotensi. 50
kejadian membutuhkan administrasi volume (saline bolus
normal), 48 kejadian mengharuskan mempertahankan
dosis nimodipine, dan 10 kejadian mengharuskan
pengaturan dosis. 1 pasien menghentikan terapi
nimodipine setelah 4 dikarenakan hipotensi.

• Dikarenakan administrasi magnesium sulfat dapat

menyebabkan hipotensi pula -> dilakukan perbandingan
beberapa kejadian hipotensi per pasien antara yang
mengkonsumsi nimodipine saja (n=5) dan yang beriringan
dengan magnesium (n=7) -> hasilnya Tidak ditemukan
adanya hubungan signifikan.
Hasil
• Perbandingan rata-rata dosis rutin nimodpine pada pasien
yang mengalami hipotensi serta memerlukan intervensi
dengan yang tidak memerlukan intervensi, tidak
menunjukan perbandingan yang signifikan secara statistik.
• 9 pasien melakukan pemeriksaan tes transcranial doppler.
8 diantaranya mengalami vasospasme serebral; 1 kejadian
vasospasme sedang-berat (blood flow velocity > 200cm/s),
3 kejadian vasospasme ringan (blood flow velocity 160-
199cm/s) dan 4 kejadian vasospasme ringan, sedang,
maupun berat.
• Tidak terdapat perbandingan signifikan , ketika dosis rutin
nimodipine dikurangi pada pasien yang mengalami
vasospasme.
 Clinical outcomes tiap pasien beragam (tabel 3)
Hasil
5 anak tidak mengalami infark selama terapi
menggunakan nimodipine. 3 anak mengalami
infark sebelum penggunaan nimodipine dan 4
anak mengalami infark saat terapi
menggunakan nimodipine.

2 anak mengalami perdarahan berulang (via ct scan)

selama terapi menggunakan nimodipine

9 pasien mendapatkan intervensi bedah (tabel 3).

67% pasien anak yang dipulangkan mengalami deficit kognitif. Sisa pasien sebanyak 33%
dipulangkan tanpa adanya penurunan fungsi neurologis. Semua pasien dipulangkan dalam keadaan
sembuh.

 
 Diskusi
Hasil dari evaluasi ini mengindikasikan dosis awal nimodipine untuk mencegah
vasospasme dengan SAH pada anak kira-kira 1 mg/kg tiap 4 jam. Dikarenakan
pada sebagian literatur pasien dewasa yang mana regimen obat 60 mg tiap 5
jam ( pada pasien dewaasa diasumsikan seringnya berat badan 70kg) sama
dengan kira-kira 0.85 mg/kg/dosis.
 Diskusi
Hipotensi merupakan efek obat yang
terjadi selama terapi pada pasien
Sehingga membutuhkan intervensi
(contoh larutan bolus) atau pengaturan
(pertahankan dosis, kurangi, dll).
dapat Kebanyakan agen farmakologik, meliputi
calcium channel blocker, bertujuan untuk
kami. melonggarkan pembuluh darah “yang beresiko”
medis dan menjaga prefusi dan oksigenasi serebral.
dosis
Beberapa intervensi farmakologis dan bedah
telah diajukan untuk menghadapi resiko
terjadinya vasospasme serebral, infark, dan
perdarahan berulang pada SAH
 Diskusi
Pasien anak cenderung berisiko hipotensi
dibandingkan pasien dewasa dengan menggunakan Hipotensi akibat terapi nimodipine pada anak
terapi nimodipine, hal tersebut bisa disebabkan oleh dapat dihindari dengan cara menurunkan dosis
beberapa hal : lebih sedikit kondisi komorbid(penyakit secara bertahap dan memendekan interval.
kardiovaskular dan hipertensi), berkemungkinan bukan
perokok, berkemungkinan terpapar dosis yang lebih Dosis nimodipine yang lebih besar mungkin
besar per kg dibandingkan pasien dewasa. tidak berhubungan dengan kejadian
vasospasme yang lebih sedikit, serta
perdarahan berulang.
 Hasil
Dosis nimodipine yang lebih besar
mungkin tidak berhubungan dengan
kejadian vasospasme yang lebih sedikit,
serta perdarahan berulang.

Terapi nimodipine pada pasien SAH telah

menunjukan pengurangan baik dalam hal insidensi
maupun keparahan Infark serebri, serta
menunjukan hasil klinis yang lebih baik Menariknya ketika kematian
pada anak dengan SAH
dibandingkan pasien dewasa dipenelitian lain.
diperkirakan mencapai 25%,
Sekitar 33% pasien dalam penelitian kami semua anak dalam
mengalami penyembuhan sempurna sesuai fungsi penelitian ini dapat sembuh
baseline saat dipulangkan, dan sisa pasien dan dipulangkan.
sebanyak 67% hanya mengalami gangguan kognitif
minor dan tidak berefek pada aktivitas sehari hari.
Diskusi
Keterbatasan Penelitian
• Data terbatas hanya pada perawatan yang disediakan
pada satu institusi.
• penelitian belum cukup kuat untuk mengetahui
perbedaan dan statistik yang signifikan
• Dikarenakan hanya ada satu pasien pada penelitian ini
yang berumur dibawah 5 tahun, penelitian kami secara
umum pada anak harus diinterpretasi dengan hati-hati.
• Penelitian ini hanya menjabarkan anak yang mendapat
nimodipine dan tidak menjabarkan perbandingan atau
wawasan yang terjadi pada anak yang tidak mendapat
nimodipine.
 KESIMPULAN
Nimodipine oral yang digunakan pada perdarahan subarachnoid
pada anak tidak menghilangkan vasospasme, perdarahan
kembali, atau infark, dan sering dihubungkan dengan hipotensi
yang signifikan. Meski demikian, hasil klinis nampak relative
menguntungkan terhadap pasien dewasa yang menggunakan
nimodipine. Disarankan untuk melakukan penelitian lebih lanjut,
dengan titrasi dosis yang dibutuhkan.
Thank You.