FLUID MANAGEMENT

& TRANFUSION
• Semua pasien yg akan menjalani operasi
memerlukan akses cairan iv bahkan tranfusi
darah, kecuali pasien bedah minor

• Kebutuhan cairan maintenance sangat

diperlukan selama operasi

• Anestesiologis harus mendapatkan akses IV

secara akurat untuk mengganti defisit
cairan/elektrolit.

• Kesalahan dalam penggantian cairan/transfusi

 morbiditas bahkan mortalitas.
EVALUASI VOLUME INTRAVASKULER
1. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik sangat diperlukan preoperatif.

Tanda-tanda Hipovolemia terdiri dari :
• Turgor kulit
• Mukosa membran
• Perabaan nadi perifer
• Denyut jantung istirahat
• Tekanan darah ortostatik
(terlentangduduk/berdiri)
• Produksi urin.
Tanda-tanda hipervolemia
(pada pasien dengan fungsi jantung, hepar, ginjal
normal) :
• Pitting edema (presacral / pretibia)
• Produksi urin meningkat.

Tanda-tanda hipervolemia lanjut :

• Takikardi
• Ronkhi / wheezing
• Sianosis
• Pucat
• Sekret respirasi berbusa
 Tanda-tanda Hipovolemia
Kehilangan Cairan
Tanda
5% 10 % 15 %

Membran Mukosa Kering Sangat kering kering kerontang

Sensorik Normal lethargi obtunded

Ada Jelas
Perubahan Ortostatik Tidak ada ada HR > 15 bpm
T  > 10 mmHg

Produksi Urin Sedikit menurun Menurun Sangat Menurun

Meningkat > 100 Sangat meningkat

Nadi Normal atau meningkat bpm 120 bpm
(pada dewasa) (pada dewasa)

Tekanan Darah Normal Sedikit menurun Menurun

2. EVALUASI LABORATORIUM

Beberapa pemeriksaan laboratorium  menilai

volume intravaskuler & perfusi jaringan.

Pemeriksaan tersebut antara lain :

• Hematokrit serial
• pH darah arteri
• Berat jenis urin atau osmolalitas
• Konsentrasi sodium atau chlorida urin
• Serum sodium
• Creatinin
• Blood urea nitrogen (BUN)
Pemeriksaan tersebut  pemeriksaan tidak
langsung vol intravaskuler dan tidak dapat
dipercaya selama operasi  dipengaruhi
beberapa variabel  hasil sering lambat.

Tanda-tanda laboratorium dehidrasi :

• Hematokrit meningkat
• Asidosis metabolik progresif
• Berat Jenis urin > 1,010
• Sodium urin < 10 mEq/L
• Osmolalitas urin > 450 mOsm/kg
• Hipernatremia
• BUN : Creatinin = 10 : 1

Tanda-tanda radiografi  corakan paru

meningkat dan interstitial marking (kerly “B”
lines) atau infiltrat alveolar yg difus,
merupakan tanda dari overload cairan.
3. PENGUKURAN HEMODINAMIK

• CVP  indikasi pada kondisi fungsi jantung

dan paru normal.
• CVP  status volume sulit dinilai
• CVP < 5 mmHg  mungkin normal bila tanpa
tanda2 hipovolemia lain.
• CVP > 12 mmHg  Hipervolemia, jika tidak
ada disfungsi ventrikel kanan, peningkatan
tekanan intrathoraks atau penyakit pericardial
restriktif.
CAIRAN INTRAVENA

• Terapi Cairan IV
▫ Cairan Kristaloid,
▫ Cairan Koloid
▫ Gabungan keduanya

• Kristaloid  berat molekul kecil

• Koloid  berat molekul besar
• Pengunaan kristaloid vs koloid pada
pembedahan  kontroversi

• Pemberian kristaloid dalam jumlah yang cukup

sama efektifnya dengan koloid
mengembalikan volume intravaskuler

• Defisit cairan intravaskuler dapat lebih cepat

dikoreksi dengan koloid.
• Penggantian defisit volume intravaskuler dengan
kristaloid 3-4 kali dari koloid.

• Pasien yang mengalami pembedahan defisit

cairan ekstraseluler > defisit cairan
intravaskuler.

• Pemberian cairan cepat dalam jumlah banyak

(>4-5 L)  edema jaringan
CAIRAN KRISTALOID
• Merupakan cairan untuk resusitasi awal 
pasien syok hemoragik dan septik syok

• Jika pemberian 3-4 L kristaloid  respon

hemodinamik tidak adekuat  berikan koloid

• Penggantian cairan tergantung derajat dan

macam kehilangan cairan
Cairan tipe Maintanance  hipotonis
Cairan tipe Replacement  isotonis (RL)
• RL  merupakan cairan fisiologis, komposisi
mirip cairan ekstraseluler

• Laktat dalam RL  dikonversi di hepar 

bicarbonat

• NaCl digunakan pada pasien : Alkalosis

metabolik hipochloremic

NaCl (jumlah banyak) Asidosis hiperchloremic

(bikarbonat plasma ↓ chlorida ↑)
• Larutan D5W  mengganti defisit air dan
pemeliharaan pada pasien dengan restriksi
natrium

• Cairan hipertonis (3%) hiponatremi

simptomatik

• Cairan (3%-7,5%) resusitasi syok hipovolemik

(diberikan lambat dapat hemolisis)
 CAIRAN KOLOID
• Koloid waktu paruh intravaskuler 3-6 jam
(Kristaloid waktu paruh intravaskuler 20-30 menit)

• Indikasi pemakaian koloid :

- Resusitasi cairan pd defisit cairan
intravaskuler >>
(mis. syok hemoragik, sblm ada darah.)

- Resusitasi cairan pd hipoalbumin berat atau

kondisi dimana kehilangan protein >>
(mis. luka bakar > 30%)
Macam-macam cairan koloid

• Natural koloid
 Human Albumin 5% dan 25%
 Fraksi Plasma Protein (5%)  berisi α dan β globulin
yang ditambahkan pada albumin  reaksi hipotensi

• Koloid sintetik
 Dextran 40 dan 70
 Dextrose starch
 Gelatin
(Starch & gelatin : histamin mediated  reaksi alergi)
DEXTRAN
Efek dextran :
• Me↓kan viskositas darah  me↑kan aliran
darah mikrosirkulasi dengan efek antiplatelet

• Pemberian (dextran 40) > 20 ml/kg/hari  masa

perdarahan memanjang dan gagal ginjal

• Bersifat antigenik dan anafilaktoid ringan & berat

• Berpotensi menimbulkan reaksi anafilaksis

STARCH
Hetastarch (hydroxyetil starch) 6%
• Berat molekul 450.000

molekul kecil dieliminasi oleh ginjal

molekul besar dihancurkan oleh amilase

• Efektif sebagai plasma expander

• Lebih murah dari albumin
• Sifat non antigenik
• Reaksi anafilaktik jarang
TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF
Terapi cairan perioperatif :
• Penggantian defisit cairan sebelumnya
• Kehilangan cairan normal (maintenance)
• Kehilangan cairan akibat pembedahan
(termasuk darah)
KEBUTUHAN RUMATAN NORMAL
• Defisit cairan dari : pengeluaran urin, sekret GI,
keringat, IWL (kulit & jln napas)
Estimasi kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan Kebutuhan Cairan

10 kg pertama 4 mL/kg/jam
10-20 kg selanjutnya Tambah 2 mg/kg/jam
Diatas 20 kg Tambah 1 mL/kg/jam

DEFISIT SEBELUMNYA (PUASA)

• Kebutuhan cairan rumatan x lama operasi
Kehilangan cairan pre-operatif → berhubungan
dengan defisit pre-operatif.

Misalnya :
- Perdarahan pre-operatif
- Muntah
- Diuresis
- Diare
KEBUTUHAN CAIRAN INTRAOPERATIF

• Terapi cairan intra operatif meliputi kebutuhan

cairan dasar dan penggantian defisit cairan pre
operatif.
• Pemilihan jenis cairan iv tergantung dari
prosedur pembedahan dan perkiraan
kehilangan darah.
• RL → pemeliharaan cairan
• Kehilangan darah dapat diganti → cairan
kristaloid atau koloid
• Kristaloid ; 3-4 kali darah yg hilang

• Koloid ; 1:1 darah yg hilang

• Batas Hb 7-8 g/dl  normal oxygen delivery

pada pediatrik minimum Hb > 10 g/dl

• Penggantian darah setelah darah yg hilang 10-

20% EBV.

• Pada pediatrik, penggantian darah dimulai sejak

kehilangan 5-10%
Estimate Blood Volumes

Umur Volume Darah

Neonatus
Prematur 95 mL/Kg
Aterm 85 mL/Kg
Infants 80 mL/Kg
Dewasa
Laki-laki 75 mL/Kg
Perempuan 65 mL/Kg
Penggantian kehilangan redistributif dan
evaporasi.
 Besar luka operasi, manipulasi, prosedur

Derajat Trauma Jaringan Kebutuhan Cairan

Minimal (mis Hernioraphy) 0-2 mL/kg

Moderat (mis cholecistectomy) 2-4 mL/kg

Severe (mis reseksi usus) 4-8 mL/kg

TRANFUSI
GOLONGAN DARAH
• Sistem ABO
- Kromosom sistem ABO→ 2 alleles : A dan B
- Mempresentasikan suatu enzim, modifikasi
dari suatu permukaan sel glycoprotein→
menghasilkan antigen yang berbeda

• Sistem Rh
- Ditandai 2 gen yang menempati kromosom 1
- Ada 5 antigen utama : D, C, c, E, e.
- Allele plg imunogenic & umum → D antigen
 - Antigen D → 80-85% orang putih.
Kekurangan allele ini disebut Rh Negatif.

• Sistem lain
meliputi antigen Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell,
Duffy, Lutheran, Xg, Cartright, YK, dan Chido
Rodgers antigen.

TES KOMPATIBILITAS
 Tujuan : untuk memprediksi dan mencegah
terjadinya reaksi antigen-antibodi.
• Reaksi tranfusi yg paling berat
inkompatibilitas ABO

• Penggolongan Darah ABO

Tipe Antibodi Kejadian

A Anti B 45%
B Anti A 10 %
AB - 4%
O Anti A` Anti B 43 %
TRANFUSI INTRAOPERATIF

Packed Red Blood Cells

• PRC  pasien yg butuh sel darah merah tapi
tidak butuh penggantian volume

• Misal : pd pasien anemia dengan gagal jantung

kongestif kompensasi

• Darah transfusi intraoperatif harus dihangatkan

37⁰C tu > 2-3 unit, jika tidak→ hipoksia jaringan
Fresh Frozen Plasma (FFP)
• FFP terdiri dari protein plasma, faktor
pembekuan darah.

• Indikasi : pasien yg menerima tranfusi banyak.

• Tiap unit FFP → me↑kan faktor pembekuan 2-

3% pd orang dewasa

• Dosis awal 10-15ml/kg→ untuk mencapai 30%

dari konsentrasi pembekuan normal.

• FFP biasanya dihangatkan 37⁰C sebelum

transfusi
Platelets
• Diberikan pada pasien dengan trombositopenia

• Indikasi :
- Jumlah platelet 10.000-20.000  yang
disertai perdarahan spontan.
- Pasien dgn disfungsi trombosit dan
peningkatan perdarahan pada pembedahan.

• Tiap unit platelets : meningkatkan 10.000-

20.000 x 109/L dari trombosit

• Platelet bertahan 1-7 hari.

Granulosit :
• Dibuat dgn leukophoresis

• Indikasi :
Pasien neutropenia dengan infeksi bakteri yang
tidak respon terhadap antibiotik

• Masa hidup dlm sirkulasi sangat pendek→

tranfusi 10⁰ granulosit umumnya diperlukan

• Tersedianya filgrastim dan sargramostim →

mengurangi penggunaan transfusi granulosit
TRANFUSI EMERGENSI
Gol darah O Rh negatif (donor universal)
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
KOMPLIKASI IMUN

1. Reaksi Hemolitik
a. Reaksi Hemolitik Akut.
- Biasanya karena inkompatibilitas gol darah
ABO
- Pasien sadar gejalanya :
→kedinginan, demam, mual, dan nyeri dada
- Pasien yg dianestesi reaksinya berupa:
→kenaikan suhu, takikardi, hipotensi,
hemoglobinuria, oozing difus dari lapangan
operasi.
b. Reaksi Hemolitik Lambat
 Hemolisis ekstravaskuler
Biasanya ringan & disebabkan oleh
antibodi- antigen non-D dari sistem Rh.
Manajemen reaksi hemolitik akut :
• Jika dicurigai suatu reaksi hemolitik → hentikan
transfusi segera.
• Cek ulang darah → slip darah dan identitas
pasien.
• Pasang kateter urin → cek adanya hemoglobin
• Aktifkan osmostic diuresis → berikan mannitol
dan cairan ke dalam pembuluh darah.
• Bila perdarahan akut→ indikasi pemberian
platelets dan FFP.
2. Reaksi Imun non hemolitik
 sensitisasi resipien terhadap sel putih,
platelet dan protein plasma donor.

Bentuknya berupa :
• Reaksi demam
• Reaksi urticaria
• Reaksi anafilaktik
• Reaksi Edema paru non cardiogenik
• Penyakit Graft versus Host
• Purpura posttransfusi
• Supresi Imun
KOMPLIKASI INFEKSI

1. Infeksi Virus
• Hepatitis
 insiden 7-10%, 90% hepatitis C virus.
- 75% anikterik, 50% → penyakit hati kronis,
10-20% → sirosis
• AIDS
 penyebab HIV-1, tjd 1:1.900.000 transfusi
• Infeksi Virus lain
 CMV & Epstein Barr virus
Biasanya tdk menimbulkan gejala atau timbul
gejala ringan.
2. Infeksi Parasit
malaria, toxoplasma, chagas’ disease
Jarang terjadi

3. Infeksi Bakteri
• Penyebab ke 2 kematian melalui transfusi
• Mencegah kontaminasi → harus diberikan
dalam waktu < 4 jam
• Penyebab :
 gram positif (staphylococus)
 gram negatif (yersinia & citrobacter)
TRANSFUSI DARAH MASIF
- Kebutuhan transfusi 1-2x volume darah pasien
- Equivalent dengan 10-20 unit (pada dewasa)

Koagulopathy
• Disebabkan perdarahan yg diikuti dengan
tranfusi drh masif  trombositopenia dilusi

Keracunan Citrat
• Ca terikat oleh Pengawet Citrat  transfusi
masif
• Scr klinis hipocalcemia  depresi cardiac
Hipothermia
• Transfusi masifdarah & cairan dihangatkan
• Aritmia ventrikuler  fibrilasi (pada suhu 30⁰C)

Keseimbangan Asam Basa

• Transfusi masif  alkalosis metabolik post
operatif

Konsentrasi Kalium Serum

• Jumlah kalium pada tiap unit < 4mEq/unit.
• Hiperkalemi→ transfusi > 100ml/menit
STRATEGI ALTERNATIF UNTUK MENGATUR
KEHILANGAN DARAH SELAMA OPERASI

TRANSFUSI AUTOLOGOUS
•  4-5 mgg sblm operasi, pasien diambil
darahnya untuk disimpan.

BLOOD SALVAGE & REINFUSION

HEMODILUSI NORMOVOLEMIK

DONOR DIRECTED TRANSFUSIONS

Perioperative Fluid Management in
Pediatric(morgan)
• Management cairan pada pediatrik harus
terukur secara akurat.

• Diperlukan infus pump atau microdrip buret.

• Pasien pediatrik tidak boleh kekurangan cairan

dan juga tidak boleh diberi cairan berlebihan.
Tanda-tanda pemberian cairan berlebihan :
• Pulsasi vena yang kuat
• Kulit kemerahan (flushing)
• Tekanan darah meningkat
• Turunnya serum sodium
• Hilangnya lipatan kantung mata

Terapi cairan dapat digolongkan menjadi :

• Maintenance cairan
• Defisit cairan
• Pengganti cairan untuk : kehilangan darah dan
Insensible water loss
a. Maintenance Cairan
• Menggunakan perhitungan 4:2:1
• Pilihan cairan masih kontroversial.
dikatakan bahwa larutan N4 dapat digunakan
untuk menjaga kadar elektrolit dan glukosa pada
pasien pediatrik.

• Untuk menjaga Euglikemia (40-125 mg/dl) :

Neonatus membutuhkan 3-5 ml/kg/mnt lar N4
Prematur neonatus membutuhkan 5-6ml/kg/mnt
lar N4
b. Pengganti Defisit
• Respon dehidrasi pediatrik : turunnya tekanan
darah, tanpa peningkatan denyut jantung.
• Jumlah defisit cairan = jumlah cairan maintenance
(ml) x lamanya puasa (jam)
• Pemberian dibagi menjadi :
- 50% diberikan pada 1 jam pertama
- 25% diberikan pada jam ke-2 dan ke-3
• Cairan yang digunakan : RL atau ½ normal saline
• Hindari cairan mengandung dextrose : untuk
menghindari hiperglikemia
• Kerugian NaCL 0,9% : memicu asidosis
hipercloremic
c. Pengganti Cairan Hilang
• Kehilangan Darah
1. Kehilangan Darah
 1 ml darah,diganti dengan 3 ml kristaloid, atau
1 ml darah, diganti dengan 1 ml koloid

• Dikarenakan volume intravaskular yang kecil,

kecepatan transfusi yang terlalu tinggi dapat
meningkatkan resiko hiperglikemia, hiperkalemia
dan hipokalsemia

• 1 unit transfusi trombosit per 10kg BB anak, akan

meningkatkan jumlah trombosit sebesar
50.000/µL
2. Insensible Water Loss
• Cairan yang digunakan : RL

• Besar penggantian cairan, disesuaikan dengan

derajat trauma tindakan operasi.
Operasi ringan : 0-2 ml/kg/jam
Operasi berat : 6-10 ml/kg/jam
Terima Kasih