Kebutuhan Dasar Manusia Nyeri

Pada Pasien Ulkus Pedis

Oleh :
Cindy Silvia Maya
P2002010
 Kasus

Ny. D dirawat sudah 3 hari di bangsal penyakit dalam dengan diagnosa ulkus pedis dekstra + DM
pasien mengeluh nyeri jari tengah kaki kanan sejak 5 hari yang lalu akibat jatuh dari kamar
kemudian kaki dibagian jari tengah terbentur benda tumpul yang menyebabkan terjadinya perlukaan
di jari tengah, badan lemas, dan pada malam hari sulit tidur karena nyeri di kaki, nyeri dirasakan
cenat cenut seperti tertusuk-tusuk tajam. Luka terlihat kotor dan bau. Skala 5, nyeri datang tiba-tiba
dan semakin memburuk pada saat kaki di gunakan untuk beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri kepala
ada riwayat hipertensi. TD : 150/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, RR : 21x/menit, Suhu : 36 C.
 Data Fokus

 Data subjektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan seperti tertusuk benda tajam, nyeri datang tiba-tiba dan semakin
memburuk jika melakukan aktivitas (skala 5)
2. Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena nyeri kaki dan badan terasa lemas
3. Klien mengatakan nyeri kepala

 Data ojektif
1. Terdapat luka ulkus pedis dekstra
2. Skala nyeri 5 terjadi secara mendadak.
3. Ekspresi klien tampak meringis
4. TTV : TD : 150/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, RR : 21x/menit, Suhu : 36 C.
5. Pasien tampak lemas.
Diagnosa Keperawatan

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Kebutuhan Dasar Manusia Nyeri

Trauma

Ulkus Pedis terjadi akibat kerusakan saraf Iskemik arteri perifer

dan pembuluh darah karena kadar gula
darah tidak terkontrol. Penyembuhan terhambat

Neuropati

Terjadi deformitas / abnormalitas struktur kaki

Nyeri akut
 SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera Definisi: pengalaman Definisi: mengidentifikasi dan
fisik sensorik atau emosional mengelola pengalaman
Definisi: pengalaman yang berkaita dengan sensoria tau emosional yang
sensorik atau emosional kerusakan jaringan aktual berkaitan dengan kerusakan
yang berkaitan dengan atau fungsional dengan jaringan atau fungsional
kerusakan jaringan aktual onset menadak atau dengan onset mendadak atau
atau fungsional, dengan lambat dan berintensitas lambat dan berintensitas ringan
onset mendadak atau lambat ringan hingga berat dan hingga berat dan konsisten.
dan berintensitas ringan konsisten.
hingga berat yang Aktivitas-aktivitas:

Intervensi Keperawatan
berlangsung kurang dari 3 Setelah dilakukan Observasi:
bulan. tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
diharapkan: karakteristik, durasi,
Data Subjektif: Keluhan nyeri (4) frekuensi, kualitas,
1. Pasien mengatakan Meringis (4) intensitas nyeri.
nyeri pada kaki kiri Gelisah (4) b. Identifikasi skala nyeri
seperti tertusuk Kesulitan tidur (4) c. Identifikasi respon nyeri
benda tajam akibat Ketegangan otot (4) non verbal
terbentur benda Tekanan darah (4) d. Identifikasi factor yang
tumpul, nyeri datang Nafsu makan (4) memperberat dan
tiba-tiba dan memperingan nyeri.
semakin memburuk Kontrol Nyeri: e. Identifikasi pengetahuan
jika melakukan Definisi: tindakan untuk dan keyakinan tentang
aktivitas (skala 5) meredakan pengalaman nyeri.
2. Pasien mengatakan sensoria tau emosional f. Identifikasi pengaruh
tidak bisa tidur pada yang tidak menyenangkan budaya terhadap respons
malam hari karena akibat kerusakan jaringan. nyeri.
g. Identifikasi pengaruh nyeri
nyeri kaki
Setelah dilakukan pada kualitas hidup.
3. Pasien mengatakan tindakan keperawatan h. Monitor keberhasilan terapi
nyeri kepala diharapkan: komplementer yang sudah
Melaporkan nyeri diberikan.
Data Objektif: terkontrol (4) i. Monitor efek samping
1. Terdapat luka ulkus Kemampuan mengenali penggunaan analgesic.
pedis dekstra nyeri (4)
2. Skala nyeri 5 terjadi Kemampuan mengenali Terapeutik:
secara mendadak. penyebab nyeri (4) a. Berikan teknik
Kemmpuan nonfarmakologi untuk
3. Ekspresi klien
menggunakan teknik non- mengurangi rasa nyeri
tampak meringis farmakologi (4) b. Kontrol lingkungan yang
4. TTV : TD : 150/80 Keluhan nyeri (4) memoerberat rasa nyeri.
mmHg, Nadi : 92 Penggunaan analgesic (4) c. Fasilitasi istirahat dan tidur.
x/menit, RR : d. Pertimbangkan jenis dan
21x/menit, Suhu : sumber nyeri dalam
36 C. pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Analisis
Keterampilan
NO ITEM REVIEW

A. Identitas Klien

1. Inisial pasien : Ny. D

2. Usia : 40 tahun

3. Diagnose medis : Ulkus Pedis Dekstra

4. Pemenuhan kebutuhan : Nyeri

5. Diagnose keperawatan : Nyeri Akut

6. Tindakan yang dilakukan : Perawatan Luka

7. Tanggal/waktu tindakan : 06/01/2021

Standar Prosedur Operasional : Standar Operasional Prosedur Perawatan Luka

1. Pengertian Membersihkan luka, mengobati luka dan

menutup kembali luka dengan teknik steril.

2. Tujuan tindakan 1. Mencegah masuknya kuman dan

kotoran ke dalam luka
2. Memberi pengobatan luka
3. Memberi rasa aman dan nyaman pada
pasien
4. Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka

3. Prinsip tindakan (rasional) Bersih

4. Indikasi Pasien dengan luka baru maupun luka lama,

luka post operasi, luka bersih dan luka kotor.

5. Kontraindikasi Pasien dengan tanda vital abnormal

6. Alat  Pinset anatomis

 Pinset chirugis
 Gunting debrimend/ gunting jaringan
 Kassa steril
 Kom 2 buah
 Handscoen
 Plester
 Gunting plester
 Sabun dengan pH rendah
 Cairan NaCl 0,9%
 Bengkok
 Perlak
 Verband
 Obat luka sesuai kebutuhan
1. Pra interaksi  Cek catatan keperawatan
 Siapkan alat
 Cuci tangan
2. Intrasksi  Mengucapkan salam
 Memperkenalkan diri
 Melakukan kontak dengan pasien
 Menjelaskan prosedur tindakan untuk
meyakinkan pasien
 Mengali informasi dari pasien tentang
perawatan luka
 Menyamakan persepsi perawat dan pasien
tentang protocol perawatan luka modern
 Memberikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya
3. Kerja  Melakukan tindakan keperawatan dengan
memberikan kenyamanan pada pasien,
menjaga privasi, menunjukkan kompetensi/
skill
 Mencuci tangan
 Menggunakan handscoen
 Mendekatkan alat
 Memasang perlak
 Mencuci luka dengan menggunakan sabun
dan bilas dengan NaCl 0,9%
 Membersihkan luka secara lembut dan
gentel dengan menggunakan kassa bersih
 Mengeringkan luka dengan menggunakan
kassa sterill
 Mengganti handscoen setelah mencuci
tangan
 Mengangkat jaringan mati (slough dan
nekrosis)
 Mendokumentasikan kondisi luka, ukuran,
warna kulit sekitar luka, cairan luka, dan
melakukan foto pada luka
 Memasang balutan menggunakan verband
dan plester seuai jenis luka berikan obat
luka
 Mengatur posisi pasien seperti semula
 Merapikan alat
 Mencuci tangan
4. Terminasi  Melakukan evaluasi validasi terhadap
tindakan yang telah dilakukan
 Memberikan informasi berkaitan dengan
peningkatan kesehatan pasien
 Tanyakan respon pasien setelah tindakan
 Menyampaikan tindak lanjut jika ada
keluhan bisa menghubungi perawat ruangan
Analisa Keterampilan
1. bahaya yang mngkin terjadi dan
cara pencegahan
2. identifikasi tindakan keperawatan
lainnya untuk mengatasi masalah
tersebut
3. identifikasi masalah keperawatan
lain yang mungkin muncul
(rasional)
4. tindakan yang dilakukan
5. evaluasi diri
6. rencana tindak lanjut
Timbulnya area kulit infeksi atau iritasi
Pencegahan : periksa kebijakan institusi tentang
perawatan luka, produk pembersih, dan obat
khusus. Lakukan pembersihan luka sesuai
dengan prosedur (bersih).
 Pemberian obat luka
 Monitor luka
 Perawatan integritas jaringan
 Gangguan integritas jaringan berhubungan
dengan timbulnya iritasi dan nekrotik
 Pemberian obat luka
 Perawatan integritas jaringan
Melakuan perawatan luka dengan prinsip bersih
agar tidak terjadinya infeksi / iritasi.
Lakukan prosedur perawatan luka sesuai dengan
SOP (prinsip bersih)
Kesimpulan
 Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena ini dapat
berbeda dalam intensitas (ringan, sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti terbakar, tajam),
durasi (transien, intermiten, persisten), dan penyebaran (superfisial atau dalam, terlokalisir
atau difus).
 Nyeri dapat diatasi dengan menangani penyebabnya, pada pasien ulkus pedis dengan luka
kotor dapat dilakukan prosedur perawatan luka. Perawatan luka dilakukan sesuai dengan
prosedur dengan prinsip bersih. Membersihkan luka agar mencegah masuknya kuman dan
kotoran dan membantu proses penyembuhan luka serta dapat meningkatkan rasa aman dan
nyaman pada pasien.