LAPORAN KASUS 2

NAMA : ANAK AGUNG ARY YULIANI

NIM : 1971121044
PEMBIMBING :
dr. I Wayan Restu Bela Susila, Sp.OT
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. DKG
• Usia : 72 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Br. Ulapan, Bukian, Payangan, Gianyar
• Status : Menikah
• No RM : 689988
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : nyeri pada paha kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan berusia 72 tahun dalam keadaan sadar datang diantar
keluarganya ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal (7/12/2020) dengan keluhan
nyeri pada paha kanan sejak tadi pagi setelah terjatuh di selokan pukul 4 pagi di
hari yang sama. Pasien mengatakan jatuh dalam posisi kaki kanan yang terlebih
dahulu masuk ke dalam selokan dan ditemukan satu jam kemudian sudah dalam
kondisi tidak mampu berjalan. pasien mengatakan tidak terjadi benturan kepala,
pingsan, dan nyeri pada tubuh yang lain. Mual muntah, keluar darah pada telinga
dan hidung disangkal pasien
ANAMNESIS
• Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipetensi, DM, alergi disangkal pasien

• Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada yang menderita keluhan yang sama. Riwayat penyakit kronis
dalam keluarga disangkal.

• Riwayat Sosial/Pribadi/Lingkungan:
Saat ini pasien hanya berdiam diri di rumah untuk menjaga cucu. Riwayat
merokok dan alkohol disangkal pasien. Nutrisi pasien tercukupi.
Primary Survey (10/11/2020)
• Airway : Bebas
• Breathing : Spontan,, sesak nafas (-), Suara nafas (+/+),
Respiration Rate 16x/menit
• Circulation : Stabil, Tekanan darah 110/80
• Disability : E4 V5 M6, pupil isokor
PEMERIKSAAN FISIK
• Vital Sign
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7°C
Respirasi : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
•Kepala : jejas (-), perdarahan aktif (-)
•Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+), isokor
•Leher : Pembesaran KGB (-)
•THT : otorrhea (-), rhinorhea (-), battle sign (-)
•Thoraks :
Cor :
Inspeksi : simetris, jejas (-), ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, jejas (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muscular (-)

Ekstremitas : Hangat pada bagian kedua paha, edema pada

bagian paha dextra
Status Lokalis
Regio Femur Dextra
Look :
• Jejas (-)
• deformitas (+)
• edema (+)
• bone expose (-)
• Perdarahan aktif (-)
Feel :
• Teraba hangat
• Nyeri tekan (+)
• Vascular : pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
• CRT < 2 detik
• Sensibilitas (+)
• Tonus tidak dievaluasi
Move : ROM pasif (+) terbatas nyeri pada regio femur dextra
• Assesment
Susp. Open Fracture Femur Dextra
• Diagnosis Banding
-
• Pemeriksaan Penunjang
DL
Kimia Klinik
Rontgen Femur Dextra AP/Lateral
Darah Lengkap
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC H 12.84 103/uL 4.00-10.00
Neu% H 89.9 % 50.0-70.0
Lymp% L 5.2 % 20.0-40.0
HCT L 9.3 g/dL 11.0-16.0
RBC L 3.11 106/uL 3.50-5.50
HB L 9.3 g/dL 11.0-16.0
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum 42 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.7-1.13
ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
klorida 107 mmol/L 97-111
Rontgen Femur Dextra AP/Lateral

• Tampak fraktur complete

transvers displaced pada os femur
dextra 1/3 distal dengan
displacement fragmen distal ke
posteromedial
• Trabekulasi tulang normal
• Hip joint tidak tampak dislokasi
maupun menyempit
• Tidak tampak kalsifikasi abnormal
• Tampak soft tissue swelling
disekitarnya

• Kesan : open fraktur femur 1/3

distal dengan soft tissue swelling
DIAGNOSIS
• Open Fracture Femur 1/3 distal

PENATALAKSANAAN
• Resusitasi
• Pro ORIF
POST ORIF