DISKUSI KASUS POLI

Endah Wahyuningrum
102120035

PEMBIMBING:
dr. Irma Chandra Pratiwi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
RSUD DR. SOEDARSO
PONTIANAK
2021
 2

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. K

TANGGAL LAHIR : 12 Juli 1963

USIA : 57 thn

JENIS KELAMIN : Perempuan

ALAMAT : Dusun Keramat 1 Kuala Sungai Raya

PEKERJAAN : Petani

TANGGAL MASUK POLI: 15 Januari 2021

 3
ANAMNESIS

SEPTEMBER NOVEMBER 16-1-2020

2020 2020

Pasien mengeluh bengkak Bengkak di kedua kaki Bengkak di kedua

di kaki kiri > Dokter umum
> urex ( furosemid ) 1 x 40
gr
dan nyeri > Dokter tangan , sesak
umum > urex 1 x 40 gr bertambah hebat satu
dan Amlodipin 1 x 10 gr minggu terahir >
> pasien merasakan Dokter umum > rujuk
membaik ke soedarso
 4
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
. Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak
nafas semakin lama semakin memberat. Sesak timbul bila pasien dalam
posisi berbaring datar, bergerak dan berbicara. Sesak berkurang bila
pasien duduk dan tidak banyak bergerak.

. Pasien juga mengeluh kedua kaki dan tangannya membengkak

sejak 2 minggu SMRS. Kedua kaki tidak bisa di gerakkan dan terasa
berat.

. Nyeri dada (-), batuk terutama hilang, timbul saat malam hari, batuk
berdahak warna putih, darah (-), pusing, lemas (-), nyeri ulu hati (-), mual,
muntah (-), sudah tidak BAB selama 4 hari, BAB lancar warna kuning.
 5
ANAMNESIS
. Pasien juga mengeluh nyeri pada luka di kedua pantat. Terluka akibat
terlambat mengganti pampers.

. Pasien juga mengeluh kaki kanan terluka sejak 2 hari lalu, merah,
lecet, seperti melepuh dan nyeri, skala nyeri 5x.

. Pasienmengeluh tidak nafsu makan dan punggung bawah nyeri karena

kelamaan duduk, demem (-), nyeri pinggang skala 3, tidur dengan 3
bantal.
 Anamnesis
6

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Merokok dan Alkohol :

Riwayat Hipertensi sejak tahun 9/2020 Merokok (-)
Riwayat Asma (-) Alkohol (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Jantung (-)
Riwayat obstetri :
Riwayat Alergi (-) Pasien menikah pada usia 20 tahun,
Riwayat dirawat di RS lama (-) tapi 3 tahu sudah cerai, dan
Riwayat Pengobatan dan Operasi : mempunyai 1 orang anak.

Amlodipin Riwayat Imunisasi :

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ingat
Ayah pasien Hipertensi
 7
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanda-tanda vital

“
Status generalis
Frekuensi nafas : 27x/menit
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Temperature: 36,6 oC
Kesadaran : composmentis
E4N6V5 BB,TB dan BMI
68 kg dan 157 cm
BMI 27,59 Beresikol
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Denyut Nadi : 88 x/menit

VAS score : 8
 8
Wajah: Normal Jantung :
Mata: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor I : IC tak tampak
THT : Peradangan (-), Nyeri tekan tragus (-), Peradangan (-), Nyeri Pa : IC teraba kuat angkat (+) di ICS V
tekan (-), Tonsil TI/TI Pe : batas kiri SIC V LMCS

“
Mulut : sianosis (-), oral thrush (-) Au : S1 S2 regular, murmur(-),gallop (-)
Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, Pembesaran KGB (-), kelenjar Abdomen :
tiroid tak teraba
I : Simetris, pelebaran vena (-)
Paru: Au : BU 2x / menit
Pe : Timpani diseluruh lapang perut, nyeri
kelok CVA (-/-)
Pa : Nyeri tekan di daerah epigastrium,
Depan Belakang heradien tidak diraba
I : simetris statis I : simetris statis Ekstremitas Superior
dinamis dinamis Inferior
Pa : SF kanan = kiri Pa : SF kanan = kiri Edema -/- -/-
Pe : sonor seluruh lap. Pe : sonor seluruh lap. Akral dingin -/- -/-
paru paru Sianosis -/- -/-
Swan Neck +/-
Au: SD vesikuler+/+, ST Au: SD vesikuler+ /+, ST
ronkhi-/- ronkhi -/-
 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Ruti (22/01/2021) Elektrolit (22/01/2021) Kimia Klinik (22/01/2021)

Uji Hasil Uji Hasil Uji Hasil

Hemoglobin 10,7 g/dl Natrium 135,61 mmol/L Creatinin 7,4 mg/dl
Eritrosit 4,03x 106 /µl
× jijij
Kalium 5,14 mmol/L
Ureum 151,5
× hijo × jijij mg/dl
Leukosit 25,79x 103 /µl
Klorida 110,92 mmol/L
Hematokrit 32,8 %
Kalsium 0,93 mmol/L
Trombosit 181/103 /µl
MCV 81,4 fl
MCH 26,6 pg
HCMC 32,6 g/dL
 10

Tata Laksana
- Nonfarmakologis : batasi cairan, kurangi aktifitas fisik (bed rest), -
fowler’s (45’C),oksigen, diet rendah garam, hentikan obat-obat nefrotolirik,
target balcote 500-1000 cc/24 jam, hindari faktor risiko.

-- Farmakologis : - IUFD
- Imj. Furosemid 3x40 mg IV (Dieuresik)
- Po. Amlodipin 1x10 mg (CCB)
- Bila Anemia hb <10 -> Tranfusi PI’_C
- Salep antibiotik untuk luka di kaki kanan dan
pantat
 11

DIAGNOSIS BANDING
 Sindrome nefrolik
 Renal arteri stenois
 Pneumonia
 Edema paru
Definition of C h r o n i c K i d n e y D i s e a s e

Kerusakan ginjal secara struktur atau fungsi yang berlangsung

> 3 bulan, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus

(LFG).

(Struktur : kistik, reflux nefropati, dll ; fungsi: proteinuria /

albuminuria, hematuria, dll)

ATAU

Laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 ml/mnt/1,73m 2 selama > 3 bulan,

dengan atau tanpa
kerusakan ginjal
E tiology
Diabetes Nefropati

Hipertensi Nefropati

Obstruksi Nefropati Hipertensi

Nefropati
Asam Urat Nefropati

Pielonefritis Kronis
Diabetes
Glomerulonefritis Kronis Nefropati

Lupus Nefritis

Ginjal Polikistik

Lain-lain

Tidak Diketahui
Classification of C K D

NKF-KDIGO. KDIGO clinical practice guideline for the

diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic
Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney
international
Supplement. 2012(113):S1-130
Anatomy
Ki dn ey F u n c t i o n

• Membuang toxin dalam tubuh

• Keseimbangan cairan
• Keseimbangan elektrolit
• Keseimbangan asam-basa
• Regulasi tekanan darah
• Keseimbangan kalsium
• Regulasi produksi hemoglobin
Pathophysioloy
Hypertension Nephropathy
Complications
Metabolic Ascidosis
 A n e m i a
EPO Deficiency
Blood loss

Shorter RBC life span

Decrease bone marrow responsiveness to EPO

Vitamin deficiencies

Iron deficiency (poor iron absorption)

High uremia level

Intoxication impairing RBC development (alumunium) )

Hemolysis

Chronic inflammation
B o n e Disease ( C K D - M B D )
B o n e Disease ( C K D - M B D )
Risk Factors for CKD
H o w to d i a g n o s e
Signs and Symtoms
 Signs and Symptoms
Asimtomatik
( a n a m n esis)
Nafsu makan turun
Mudah Lemas, Letih, Tidak
bersemangat, Sulit tidur
Sulit berkonsentrasi JANGAN LUPA MENCARI PENYAKIT KOMORBID:

Mual, Muntah, cegukan Hipertensi : Tekanan darah tinggi

Sesak nafas Diabetes : Poliuri, polidipsi, polifagi, polineuropati

Bengkak terutama bagian basal Glomerulonefritis: BAK kemerahan

Sakit Kepala, penurunan kesadaran, Obstruksi: Sulit BAK, nyeri pinggang

kejang Dan lain-lain

Perubahan volume atau frekuensi miksi

Signs and Symptoms (anamnesis)
S i gn s an d S y m p t o m s (Physical Exam)
• Peningkatan tekanan darah dan kerusakan
Tidak Spesifik
target organ
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
• Vital sign : Hipertensi
: edema, polineuropati
• Mata: Conjuntiva anemis
• Gangguan endokrin-metabolik : amenorrhea,
• Leher: JVP meningkat
malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan
• Pulmo : Edema paru, Ronkhi basah basal,
perkembangan, infertilitas dan disfungsi seksu
• wheezing
• Cor: Cardiomegali
• Gangguan saluran cerna : anoreksia, mual
muntah, nafas bau urin (uremic factor), konstip
• Retroperitoneal : Ballotement (+)*
• Extremitas: edema • Gangguan neuromuskular : letargi, sendawa,
asteriksis, restless leg syndrome, miopati

• Gangguan dermatologis : palor, hiperpigmenta

Laboratory F i n d i n g s (GFR)

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) / Glomerulus Filtration Rate (GFR)

Penentuan LFG (GFR) sangat penting dalam proses menentukan klasifikasi

—> Tatalaksana, Prognosis, progresifitas

Metode: mGFR, eGFR, Renogram

e G F R

CKD-EPI : Recommend KDIGO 2013

 Always R e m e m b e r

• eGFR merupakan estimasi berdasarkan

populasi data, bukan GFR pasien
sebenarnya

• Perlu perhatian lebih pada pasien:

• Perubahan kreatinin yang sangat cepat

• (AKI pada ICU)

• Pasien yang mempunyai massa otot yang

ekstrim (cachecxia, paraplegia, obesitas)

 Laboratory F i n d i n g s (Cr)
Creatinine / Kreatinin : merupakan zat nonprotein nitrogen sebagai hasil
metabolisme kreatin otot,zat endogen yang difiltrasi bebas, tidak mengalami reabsorbsi
ditubulus ginjal, tetapi sejumlah kecil kreatinin disekresi oleh sel tubulus ginjal

Kadar di plasma relatif konstan dan klirensnya dapat diukur sebagai

indikator laju filtrasi glomerulus.

Metode analisis yang digunakan untuk mengukur kreatinin adalah metode kimia
berdasarkan reaksi Jaffe, metode enzimatik dan
High performance liquid chromatography (HPLC).

Nilai kreatinin serum normal: 0,6 – 1,3 mg/dL. Kreatinin serum > 1,5 mg/dL

menunjukkan telah adanya gangguan fungsi ginjal.

L a b o r a t o r y F i n d i n g s (Urea)

Urea merupakan produk pecahan dari nitrogen hasil metabolisme dari protein

Sangat dipengaruhi oleh metabolisme yang ada didalam tubuh —>

tidak sensitif dan spesifik dalam menentukan fungsi ginjal
Laboratory F i n d i n g s
• Blood:
• Hemoglobin ↓ : Normositik, Normokrom
• Ur ↑, Cr ↑, K ↑, Ca ↓, P ↑, As. Urat
• Analisa Gas Darah : Asidosis metabolik
• Urine Lengkap:
• Proteinuria +
H o w to Treat
Treatments
 T re a t m e n t s
Chronic Kidney Disease

G1 - G4 G5

✚
Transplantasi
Non- Dialisis
Mediakmentosa
Medikamentosa

Renal Replacement Therapy

 Non-Medikamentosa
Kalori: • Cairan:

• Pria: 30-35 kkal/KgBB/hari • Prinsip: Input = Output (dalam keadaan

overload Input < Output)
• wanita: 25-30 kkal/KgBB/hari
Protein • Input:

• Predialisis : 0.6 - 0.8 gr/KgBB/hari • Minum

• Dialisis : 1 - 1.3 gr/KgBB/hari • Makan

• CAPD: 1.3 - 1.5 gr/KgBB/hari • IVFD

Kalium restriksi (40-70 mEq/hari) • Output:
Fosfor: • Urine
• Predialisis : 5-10mg/KgBB/hari • Defekasi
• Dialisis: 17mg/KgBB/hari • Muntah
• Diet Komorbid • IWL (Insesible Water Loss)
 M e d i k a m e n to s a

• Kontrol anemia Target Hemoglobin

• Kontrol Hiperfosfatemi

• Kontrol Osteodistrofi Renal

• Koreksi asidosis metabolik

• Kontrol dislipidemia

• Koreksi Hiperkalemi

• Kontrol Penyakit Komorbid

Evaluasi Anemia:
• Screening Hb pada PGK minimal
1 x setahun
• Lakukan pemeriksaan:
• Pemeriksaan darah lengkap
• Apus darah tepi
• Hitung retukulosit
• Uji darah samar Feses
• Evaluasi status besi
• Evaluasi penyebab Anemi lain bila
ada kecurigaan klinis
• SI = Serum Iron
• TIBC = Transferrin
• ST = Saturasi Transferrin
• FS = Kadar Feritin
ST = (SI / TIBC) x 100%
M e d i k a m e n to s a
•Terapi ESA (erytropoetin stimulating agent):
• Indikasi:
• Hb < 10 g/dl
• Tidak ada anemia defisiensi besi absolut:
• ST < 20%
• FS < 100 ng/ml (PGK-nonHD & PGK-PD),
•< 200 ng/ml (PGK-HD)
• Tidak ada infeksi berat
• Kontraindikasi : Hipersensitivitas ESA
• Keadaan yang perlu diperhatikan pada terapi ESA:
• Tekanan Darah Tinggi (> 180 / 110 mmHg)
• Hiperkoagulasi
 M e d i k a m e n to s a
PGK-nonD/PGK-PD PGK-HD
Anemia
renal
ST (%) FS ST (%) FS (ng/mL)
Terapi Besi IV pada saturasi trans
(ng/mL)

Besi cukup
Feritin Iron sucrose atau Iron D
≥20 ≥100 ≥20 ≥200

Defisiensi (ng/ml) Dosis Interval Lam

besi <20 ≥100 <20 ≥200
fungsional
< 200 100 mg Tiap 2 minggu 1
Defisiensi
besi 200 - 300 101 mg Tiap 4 minggu
<20 <100 <20 <200
absolut
301 - 500 100 mg Tiap 6 minggu
501 - 800 Tunda *
> 800 Tunda **
Pernefri
 M e d i k a m e n to s a
Koreksi Hiperkalemia: Kontrol Dislipidemia: statin
• Pemberian: Kontrol osteodistrofi renal: Kalsitriol
• Ca glucnoas
• Insulin + glkosa Kontrol Hiperfosfatemia:
• B2 agonist
• Lood diuretic* • Pemberian:
• Ca polystyrene sulfonate
• Ca based phosphor binder:

Kontrol Penyakit Komorbid: • CaCo3

• Hipertensi: RAAS inh, CCB, B-blocker, • Calcium Asetat

dll • Non Ca based phosphor binder:
• Diabetes: Insulin • Aluminium
• Dan lain-lain • Lanthanum
Renal R e p l a c e m e n t Therapy

Peritoneal Dialysis

RRT / TPG

Hemodialysis

Transplatasi Ginjal
 Renal R e p l a c e m e n t Therapy

Living Donor

Transplantasi
Transplant Dialysis
Life expectancy longer long
Quality of life better good
Cadaveric Donor Risk of mortality lower higher
Procedure once life long
Hospital dependency lower higher
re-HD OR
Fail die
re-transplant
Cost BPJS covered
Renal Replacement Therapy

Medical Suitability
Patients’s Choice
W h e n t o r e f e r /c o n s u l t ?

The patient (always)

And other specialist/subspecialist (as needed)
 53

Thanks!
 54

Extra vector illustrations