MAKING PREGNANCY SAFER

RATNASARI CAHYANTI

Bagian/KSM Obstetri Ginekologi, Fakultas Kedokteran,

Universitas Diponegoro/RS Dr Kariadi
Semarang
Lonceng Kematian Maternal

Setiap Menit... • 380 wanita menjadi hamil

• 190 wanita dengan
kehamilan tidak
direncanakan atau tidak
diharapkan
• 110 ibu mengalami
komplikasi berkaitan
dengan kehamilan
• 40 wanita melakukan
aborsi yang tidak aman
• 1 ibu meninggal karena
komplikasi akibat
kehamilan
Apakah “Safe Motherhood”?
Apakah “Safe Motherhood”?
Apakah “Safe Motherhood”?

““ AA woman’s
woman’s ability
ability to
to have
have aa SAFE
SAFE and
and
healthy
healthy pregnancy
pregnancy and childbirth.. ””
and childbirth
TECHNICAL CONSULTATION on SAFE MOTHERHOOD
Colombo, Sri Lanka
1997
The 10 Messages and Actions
Messages: 1. Advance SM through human rights
2. Empower women, ensure choices
3. SM is a vital social economic investment
Actions:related to the design & program implementation
4. Delay marriage and first birth
5. Every pregnancy faces risks - Strategi Pendekatan
Risiko
WHO
1978
6. Ensure skilled attendance at delivery
7. Improve access to quality maternal health service

8. Prevent unwanted pregnancy and address

 PENGEMBANGAN: PELAYANAN KESEHATAN IBU
Konsep iNTERNASIONAL Kebijakan INDONESIA

1978 WHO: Risk Approach Staregy – Primary Health Care SKN

I -1982
1987 SAFE MOTHERHOOD INITIATIVE Dicanangkan 1988
4 Pilar
Bidan di Desa1990

Hak Asasi Manusia Pemberdayaan Wanita Sektor Kesehatan Pendidikan Pembangunan Sosial Ekonomi

GSI
1996 Paradigma Sehat
2000 WHO
Making Pregnancy Safer -1999
3 Pesan Kunci – 4 Strategi Utama Renstra MPS -
2001

Kualitas dan Cakupan Kemitraan Pemberdayaan Pemberdayaan

Pelayanan Lintas Sektor Wanita dan Keluarga Masyarakat

Pendekatan Risiko P4K 2007 Desa Siaga 2006

GSI
Sistim Rujukan-Rujukan
 3 Pesan kunci MPS (fokus pada):
• Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih
Akses terhadap pelayanan oleh tenaga kesehatan terampil

• Setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan

yang adekuat
Akses terhadap pelayanan rujukan

• Setiap perempuan usia subur mempunyai akses terhadap

pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan
komplikasi keguguran
 Empat strategi utama:------>
intervensi fokus pada sektor kesehatan
• Meningkatkan akses dan cakupan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir berkualitas yang cost-effective dan berdasarkan
bukti
• Membangun kemitraan yang efektif melalu kerjasama lintas
program, lintas sektor, dan mitra lainnya untuk melakukan
advokasi guna memaksimalkan sumber daya yang tersedia serta
meningkatkan koordinasi perencanaan dan kegiatan MPS
• Mendorong pemberdayaan perempuan dan keluarga melalui
peningkatan pengetahuan untuk menjamin perilaku sehat dan
pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
• Mendorong keterlibatan masyarakat dalam menjamin penyediaan
dan pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
TUJUAN
• Meninjau masalah kematian ibu,
khususnya penyebab dan intervensi
yang telah dilaksanakan
• Mendiskusikan alur ketahanan dan
kelangsungan hidup ibu dan bayi baru
lahir
• Menjelaskan mengapa perlu perubahan
dalam pelayanan kesehatan maternal
• Mendiskusikan beberapa perubahan
dalam pelayanan kesehatan maternal
“EVERY PREGNANCY IS AT RISK:”
Current Approach to Reduction of
Maternal Mortality
• Advances in Maternal and Neonatal Health

12
 Evidence-based medicine is the
systematic, scientific and explicit
use of current best evidence in
making decisions about the care of
individual patients.
MENGAPA MENGUBAH CARA PRAKTEK
KITA?
• Angka Kematian Ibu tetap dan di
beberapa daerah malah meningkat
• Meningkatnya akses terhadap bukti-
bukti penelitian
• Banyak teknologi baru yang
diperkenalkan tanpa bukti penelitian
yang jelas tentang keuntungannya
• Berubahnya harapan para ibu
MERUBAH
PRAKTEK YANG SUDAH ADA

• Pengalaman
• Pendapat para ahli
• Bukti
• Harapan
KEMATIAN
IBU DI
BERBAGAI
NEGARA
Ten countries account for about
60% of global maternal deaths: 
India (50 000)
Nigeria (40 000)
Democratic Republic of the Congo (21
000)
Ethiopia (13 000)
Indonesia (8800)
Pakistan (7900)
United Republic of Tanzania (7900)
Kenya (6300)
China (5900)
Source : WHO 2016
Uganda (5900)
PENYEBAB
KEMATIAN
IBU DI
INDONESIA
 SEBAGIAN BESAR DAPAT
DICEGAH dan dengan persiapan yang
lebih baik
 SECARA TEKNIS dan MANAJERIAL
dapat dilakukan oleh pelaku pelayanan
kesehatan di Indonesia.
 Kajian KEBIJAKAN dan
MANAJEMEN PELAYANAN
KESEHATAN
TREND AKI DI INDONESIA
Hasil SP2000-2010, SDKI 1994-2012, SUPAS 2015,
Target MDG’s 2015 dan Target RPJMN 2019
Adjusted
(MMR)

346
30
5

(Tahun)
 PENYEBAB KEMATIAN IBU

Pe nye bab Ke matian Ibu (No ve mbe r 2013)

S umbe r : Data rutin dire kto rat Bina

ke s e hatan Ibu
 Penyumbang Kematian Ibu
Ibu Meninggal Kondisi ibu saat hamil
32,4 Hipertensi Dalam Hipertensi 6,3%
Kehamilan
20,3
% Perdarahan Anemia 37,1%
Pascapersalinan
% Menikah terlalu muda <20 thn
Tempat 48,2%
meninggal: Hamil pertama kali <20 thn
Rumah 29,4%
38,2%
Perserta KB 59,3%
Usi <20 thn 6,9% Peserta KB dgKematian
Periode MKJP 10,2%
a •Menikah pd usia 10-16 tahun
>35 thn 25,6% Masa nifas (48 jam setelah lahir)
61,6%
20,3%
Ibu •Menikah pd usia 17-19 tahun Sumber:
Teti Tejayanti,
35,1% Kajian Pelayanan Kesehatan Ibu,
2014
 Berdasarkan jumlah
Berdasarkan jumlah bumil resti
kasus kematian Ibu
Kelompok
Umur Jml Jumlah Jumlah
Prosentas
kematian Prosentase bumil kematian
e
Ibu resti Ibu

< 20 th 2 6,45 % 1.163 2 0.17 %

20 – 35
24 64,51 % 9.545 24 0.25 %
th

> 35 th 9 29, 03 % 2.902 9 0.31 %

35 13.610 35
Sumber : Data Dinas Kesehatan Kota Semarang Januari –Desember 2015
 Berdasarkan jumlah
Berdasarkan jumlah bumil resti
kasus kematian Ibu
Jumlah
anak Jml Jumlah Jumlah
Prosentas Prosentas
kematian bumil kematian
e e
Ibu resti Ibu
13.26
<3 30 85,71 % 30 0,23 %
0
>3 5 14.29 % 350 5 1,43 %
13.61
35 35
0

Sumber : Data Dinas Kesehatan Kota Semarang Januari – September 2015

INDONESIA: AKI 359/ 100.000 KH - th 2012
PERKIRAAN LAMA WAKTU
Kompl. Persalinan ->Ibu meninggal

bila Penanganan Adekuat terlambat

N Komplikasi
O Jam Hari
Persalinan
1. Perdarahan:
Pasca Persalinan 2
Sblm Bayi Lahir 12
1
2. Robekan Rahim
2
3. Eklampsia Geografis- desa, akses Rujukan
Persalinan Lama 3
4. jauh :
Infeksi 6 Waktu Tempuh
5.
Rujukan Terlambat

Sumber: Statistic and Monitoring Section, Unicef, 1992

AKI 102/ 100.000 KH dan AKB 23/ 1000 KH- MDGs th 2015
 Intervensi untuk Menurunkan
Kematian Ibu
KAJIAN
KAJIAN HISTORIS
HISTORIS
•• Dukun
Dukun bayi
bayi
•• Asuhan
Asuhan Antenatal
Antenatal
•• Penapisan
Penapisan resiko
resiko
PENDEKATAN
PENDEKATAN MPS
MPS
•• PENOLONG
PENOLONG TERAMPIL
TERAMPIL
SAAT
SAAT PERSALINAN
PERSALINAN
DAN
DAN KELAHIRAN
KELAHIRAN BAYI
BAYI
 Masalah Teknologi
Persalinan normal Asuhan Persalinan Normal
(APN)
Perdarahan Manajemen Aktif Kala III,
postpartum Misoprostol
Eklampsia MgSO4, Nifedipine
Sepsis Antibiotik, pencegahan infeksi
Distosia Partogram, Ekstraksi Vakum,
Seksio
Asfiksia Resusitasi BBL
Multiparitas Kontrasepsi
Aborsi APK (Asuhan Pascakeguguran)
Perawatan Preterm Asuhan Metode Kanguru
 Intervensi:
ASUHAN ANTENATAL
• Klinik asuhan antenatal dimulai di AS, Australia,
Skotlandia antara tahun 1910-1915
• Konsep baru – penapisan ibu yang sehat untuk
mengetahui tanda-tanda penyakit
• Hingga tahun 1930-an sejumlah (1200) klinik ANC
dibuka di Inggris
• Tidak ada penurunan angka kematian ibu
• Bagaimanapun juga, secara luas digunakan sebagai
strategi untuk menurunkan kematian ibu di tahun
1980-an dan di awal tahun 1990-an

Apakah ANC penting? YA!!

• Deteksi dini permasalahan dan persiapan
kelahiran
 Intervensi:
PENAPISAN RISIKO
KELEMAHAN
KELEMAHAN
•• Prediksi
Prediksi sangat
sangat buruk
buruk
•• Mahal
Mahal –
– memindahkan
memindahkan ibu
ibu ke
ke bangsal
bangsal tunggu
tunggu
persalinan
persalinan
•• Jika
Jika tidak
tidak berisiko
berisiko berarti
berarti memberikan
memberikan
keamanan
keamanan palsu
palsu

KESIMPULAN
KESIMPULAN
• TIDAK
TIDAK BISA
BISA MENGIDENTIFIKASI
MENGIDENTIFIKASI WANITA
WANITA
YANG
YANG BERISIKO
BERISIKO TERHADAP
TERHADAP KEMATIAN
KEMATIAN –
–
SETIAP
SETIAP KEHAMILAN
KEHAMILAN MENGANDUNG
MENGANDUNG RISIKO
RISIKO
 MENGAPA MERUBAH FOKUS
ASUHAN ANTENATAL
• Setiap kehamilan mengandung risiko
• Hampir tidak mungkin untuk
memprediksi secara tepat wanita mana
yang akan mengalami komplikasi yang
membahayakan jiwanya
• Penilaian risiko antenatal tidak
mengurangi kematian ibu
• Banyak tindakan antenatal rutin tidak
efektif untuk mencegah komplikasi
 PENDEKATAN RISIKO
TIDAK BERFUNGSI

• Sebagian besar wanita yang

dimasukkan dalam kelompok risiko
tinggi tidak pernah mengalami
komplikasi apapun
• Kebanyakan wanita yang mengalami
komplikasi tidak memiliki faktor risiko
dan dimasukkan dalam kelompok risiko
rendah
 IMPLIKASI
PENDEKATAN RISIKO
• Wanita yang dimasukkan dalam kelompok
risiko rendah memiliki rasa aman palsu
• Wanita yang dimasukkan dalam kelompok
risiko tinggi mengalami ketidaknyamanan dan
harus mengeluarkan biaya
• Sistem kesehatan dibebani dengan
manajemen yang tidak perlu bagi wanita
kelompok risiko tinggi dan sumber-sumber
untuk mengatasi kegawatdaruratan aktual
menjadi berkurang
 Intervensi:
DUKUN BERSALIN
KEUNTUNGAN KERUGIAN
• Berbasis komunitas • Ketrampilan teknisnya
• Dicari oleh para ibu terbatas
• Teknologinya rendah • Menjauhkan ibu dari
• Mengajarkan intervensi
persalinan yang penyelamatan jiwa
bersih yang diakibatkan oleh
keyakinan yang salah
 PENURUNAN KEMATIAN IBU
Srilanka 1940-1985
PERBAIKAN SISTEM KESEHATAN
• Pemberlakuan sistem fasilitas kesehatan
• Pengembangan ketrampilan kebidanan
• Pengurangan dalam jumlah persalinan di
rumah dan persalinan yang ditolong oleh
penolong yang tidak terlatih
• Perluasan Keluarga Berencana
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU
Srilanka 1940-1985

Maternal Deaths per 100 000 livebirths 1800

1600
85% persalinan
1400
ditolong oleh
1200
petugas
1000 kesehatan yang
800 terlatih
600
400
200
0
1940–45 1950–55 1960–65 1970–75 1980–85
 KEMATIAN IBU SEJAK TAHUN 1960
Malaysia,
Malaysia, Srilanka
Srilanka dan
dan Thailand
Thailand

450 7.200 pendaftaran bidan

baru
400
350
300 18.314 bidan baru
250
Dari 2.500 tempat tidur
200 menjadi 10.800 di RSU
150 kecil

100
50
0
1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992

Thailand Sri Lanka Malaysia

Kematian Ibu: Inggris 1840 - 1960

500
450
400
350
300
250
Maternal
200
Deaths
150
100
50
0

Improvements in Antenatal Antibiotics, banked blood,

nutrition, sanitation care surgical improvements
Maine 1999.
Semakin tinggi jumlah persalinan yang ditolong oleh
penolong terampil di suatu negara, semakin rendah
rasio kematian ibu di negara tersebut
Maternal deaths per 1000000 live births 2000

1800
2
R = 0.74
1600 Y Log. (Y)

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% penolong terampil saat persalinan

 Tenaga terlatih /
terampil pada
saat persalinan
adalah
intervensi yang
paling efektif
Skilled
Skilled attendant
attendant at
at childbirth
childbirth
is
is the
the most
most effective
effective
intervention
intervention

WHO 1999.
 Intervensi:
PENOLONG TERAMPIL SAAT
KELAHIRAN BAYI
• Pelatihan yang tepat, kisaran
ketrampilan
• Mengenali komplikasi dini
• Mengamati ibu, memantau janin/bayi
• Melaksanakan intervensi dasar yang
esensial
 Intervensi:
PENOLONG TERAMPIL SAAT
KELAHIRAN BAYI
• Rujuk ibu/bayi ke tempat yang memiliki
tingkat pelayanan lebih tinggi jika
komplikasi yang timbul membutuhkan
intervensi lebih lanjut
• Memiliki kesabaran dan empati
 ALUR
ALUR KETAHANAN
KETAHANAN HIDUP
HIDUP
WANITA USIA
REPRODUKSI
IBU
IBU DAN
DAN BBL
BBL
TIDAK ADA
KEHAMILAN

TIDAK ADA
KOMPLIKASI
KEHAMILAN

ABORTUS SPONTAN KOMPLIKASI PADA

ATAU TIDAK AMAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR

ANGKA KELANGSUNG-
ANGKA KELANGSUNG- AN HIDUP TINGGI
AN HIDUP RENDAH
 WANITA USIA ALUR
ALUR KELANGSUNGAN
KELANGSUNGAN HIDUP
HIDUP
REPRODUKSI IBU
IBU DAN
DAN BBL
BBL
KONTRASEPSI TIDAK ADA
& GIZI KEHAMILAN

• Persiapan Kelahiran • Asuhan

• Asuhan Antenatal Terarah TIDAK ADA BBL
KEHAMILAN • Persalinan Bersih dan • Asuhan
KOMPLIKASI
Aman Masa Nifas

• Persiapan kegawat
daruratan
ABORTUS SPONTAN KOMPLIKASI • Pengenalan yang
ATAU TIDAK AMAN PADA IBU DAN BAYI tepat waktu
BARU LAHIR • Tindakan yang
cepat
• Penatalaksanaan
ASUHAN PASCA yang tepat
KEGUGURAN
ANGKA KELANGSUNGAN
HIDUP YANG RENDAH ANGKA KELANGSUNG-
AN HIDUP TINGGI
Solusi untuk Kelangsungan Hidup Ibu
dan Bayi Baru Lahir
Identifikasi masalah :: kematian
Identifikasi masalah kematian ibuibu dan
dan bayi
bayi baru
baru lahir
lahir
• Terlambat
Terlambat dalam
dalam memutuskan
memutuskan untuk untuk mencari
mencari
asuhan
asuhan
–– Kurang
Kurang pemahaman
pemahaman mengenai
mengenai komplikasi
komplikasi
–– Penerimaan
Penerimaan terhadap
terhadap kematian
kematian ibu
ibu
–– Status
Status ibu
ibu yang
yang rendah
rendah
–– Hambatan
Hambatan sosial
sosial budaya
budaya untuk
untuk mencari
mencari asuhan
asuhan
• Terlambat
Terlambat dalam
dalam mencapai
mencapai asuhan
asuhan
–– Pegunungan,
Pegunungan, kepulauan,
kepulauan, sungai
sungai –– pengaturan
pengaturan yang
yang
buruk
buruk
• Terlambat
Terlambat menerima
menerima asuhan
asuhan
–– Bahan-bahan,
Bahan-bahan, petugas,
petugas, keuangan
keuangan
–– Petugas
Petugas yang
yang terlatih
terlatih secara
secara buruk
buruk dengan
dengan perilaku
perilaku
yang
yang merugikan
merugikan
“PELAYANAN RUMAH
SAKIT PONEK TIDAK
HANYA MELIPUTI
PELAYANAN
KEGAWATDARURATAN
OBSTETRI, FUNGSI
UTAMANYA MAMPU
MEMBINA WILAYAH
RUJUKAN DAN
PELAYANAN PONED”
Fasilitas Pelayanan PONEK – PONED

Kota Semarang
5
A
4
6 B
2 1
F
7
3
E
D

C
RS PONEK : Puskesmas PONED :
1. RSUP Dr. Kariadi A. Puskesmas Genuk
2. RSUD Tugu B. Puskesmas Telogosari Kulon
3. RSUD Kota Semarang C. Puskesmas Srondol
4. RS Citarum (Pantiwilasa) D. Puskesmas Gunungpati
5. RSI Sultan Agung E. Puskesmas Karangmalang
6. RS Telogorejo F. Puskesmas Mangkang
7. RS Elisabeth
RECOGNITION REFERRAL RESPONSIVENESS

STABILIZATION
 POLA
POLA PEMIKIRAN
PEMIKIRAN

POLINDES MANAJEMEN PUSKESMAS

PONEK 24 JAM
KAB/KOTA
Pelayanan ANC
Pelayanan ANC
APN
APN
PPGDON
PONED
MTBM, MTBS
RS KAB /
Pelayanan ANC KOTA /
APN PROPINSI
PONED / PONEK
MTBM, MTBS
 Pengenalan dan Pencegahan

Hipertensi gestasional Preeklampsia

Preeklampsia ringan berat
Hamil Kenali -Pengawasan
faktor resiko -Stabilisasi
--Rujuk bila observasi tekanan -Anti kejang
darah menetap dalam 2 hari -Anti hipertensi
-Kalsium 1,5-2 gram/hari -Rujuk
-Aspirin dosis rendah 75 mg/hari
PENCEGAHAN
PRIMER
DIAGNOSIS
PENCEGAHAN
& TERAPI
SEKUNDER
 GOAL3
CALON INDIKATOR DATA TARGET RPJMN DAN RENSTRA DATA TARGET
SUMBER
(UN Statistics, Nov 2015) ACUAN 2030 2015 - 2019 ACUAN 2019
3.2. Pada 2030, mengakhiri kematian bayi dan balita yang dapat dicegah, dengan seluruh negara berusaha menurunkan Angka Kematian
Neonatal setidaknya hingga 12 per 1.000 KH dan Angka Kematian Balita 25 per 1.000 KH
3.2.1. Angka Kematian Balita 40/ 1000 25/ 1000 RPJMN 2015 – 2019: 32/ 1000 24/ 1000 Direktorat
(AKBa) per 1000 kelahiran KH KH Angka Kematian Bayi per 100.000 KH KH Bina
hidup (SDKI, (SDKI) kelahiran hidup (SDKI, (SDKI, Kesehatan
2012) 2012) 2012) Anak,
Kemkes RI
3.2.2. Angka Kematian 19/ 1000 12/ 1000 RPJMN 2015-2019: [tidak ada] 19/ 1000 Target
K/ LTerkait:
Neonatal per 1000 kelahiran KH (SDKI, KH Renstra 2015-2019: [tidak ada] KH (SDKI, 2025
BKKBN,
hidup 2012) (SDKI) INDONESIA NEONATALACTION PLAN 2012) 9/ 1000
Kemen PP
2025 KH
dan PA
Angka Kematian Neonatal per 1000 (SDKI)
kelahiran hidup

ANUNG utk RAKORPOP 2015 25