PRESENTASI KASUS

PEMBIMBING : DR. BERTHA SOEGIARTO, SP. A

PR ES E N TA N : YO S E F IN A C I NDY 2015061151
B RYA N H O R IA N DO 2016061172

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 27 November 2017 – 14 Februari 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P
Usia : 14 tahun 11 bulan 18 hari
Tanggal Lahir : 14 Desember 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang tua : Ny, J . Tn, H
Caregiver : Ibu
Tanggal masuk RS : 29 November 2017
Tanggal masuk Bangsal : 29 November 2017
ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS DENGAN IBU PASIEN
ANAMNESIS
Keluhan utama

• Demam sejak 11 hari SMRS

Keluhan tambahan
•- Nyeri perut, mual , lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
11 hari SMRS
• Demam (tidak diukur dengan
termometer/dengan perabaan tangan), ,
Demam tidak sepanjang hari ( mulai muncul
pada sore dan malam hari ), pasien meminum
obat warung dan namun kembali membaik saat
pagi harinya. Menggigil (+) tiap demam muncul.
• Penurunan nafsu makan  makan 3 kali sehari,
setiap makan hanya 2-3 sendok makan.
• Nyeri perut daerah pusar, tidak terus menerus,
seperti di ,
• Batuk (-), sesak (-), mual (+), Muntah (+), Pegal-
pegal (-), Bibir kering (-), BAB cair (-), Bab
berdarah (-), Nyeri berkemih (-), Kencing
berdarah (-), Nyeri kepala (-), Kejang (-), Lemas
(+)
• Riwayat menstruasi
9 hari SMRS
• Demam (+) dengan kualitas yang
sama
• Demam turun setelah
mengonsumsi obat penurun panas
 naik kembali pada malamnya
(dengan perabaan), menggigil (+)
• Batuk (-), sesak (-), mual (+),
Muntah (+), Pegal-pegal (-), Bibir
kering (-), BAB cair (-), Bab
berdarah (-)Nyeri berkemih (-),
Kencing berdarah (-), Nyeri kepala
(-), Kejang (-), Lemas (+)
• Riwayat menstruasi
• Pasien pergi ke klinik untuk
berobat, mendapatkan obat dan
demam hilang selama beberapa
hari.
 Riwayat Penyakit Sekarang
6 hari SMRS
• Demam (+) kembali muncul pada malam
hari walau sehari sebelumnya pasien
sudah minum obat dari klinik. Menggigil
(+)
• Pasien kembali pergi ke klinik yang
berbeda dan mendapat obat baru.
Demam tidak menghilang pada malam
hari.
• Batuk (-), sesak (-), mual (+), Muntah (+),
Pegal-pegal (-), Bibir kering (-), BAB cair (-),
Bab berdarah (-)Nyeri berkemih (-),
Kencing berdarah (-), Nyeri kepala (-),
Kejang (-), Lemas (+)
• Riwayat menstruasi
5 hari SMRS
• Demam (+) tetap muncul pada
malam hari , Menggigil (+)
• Batuk (-), sesak (-), mual (+),
Muntah (+), Pegal-pegal (-), Bibir
kering (-), BAB cair (-), Bab
berdarah (-)Nyeri berkemih (-),
Kencing berdarah (-), Nyeri
kepala (-), Kejang (-), Lemas (+)
• Riwayat menstruasi
• Pasien pergi ke Puskesmas teluk
Gong untuk melakukan
pemeriksaan darah
 Riwayat Penyakit Sekarang
MRS

• Batuk (-), sesak (-), mual (+), Muntah (+), Pegal-pegal

(-), Bibir kering (-), BAB cair (-), Bab berdarah (-)Nyeri
berkemih (-), Kencing berdarah (-), Nyeri kepala (-),
Kejang (-), Lemas (+)
• Riwayat menstruasi
• Pasien datang ke Poli Anak di RS Atmajaya
• Pro rawat oleh dpjp.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat lain : Transfusi darah 2 tahun lalu a/i Thalasemia
Riwayat Kebiasaan
Pasien suka jajan makanan dan minuman di pedagang kaki lima di dekat sekolahnya.
Pasien jarang makan sayur, lebih sering makan mie instan, sosis goreng, dan gorengan lainnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat lain : Saudara kembarnya transfusi darah 4
bulan lalu a/i thalasemia
Riwayat Keluarga*
Tn. Y, 42 Ny. M, 37 th, IRT
th, buruh

An. 18 tahun An. Y, 14 tahun An. PY, 14 tahun An. 7 tahun

11 bulan 11 bulan
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Lahir dari ibu P4A0, usia saat hamil pertama 19 tahun
Keadaan ibu saat hamil : pernah mengeluhkan sakit gigi
Jumlah ANC : 5 kali di puskesmas ( rutin setiap bulan )
Imunisasi TT : 1 x selama kehamilan
Obat selama hamil : zat besi, asam folat dan zinc
Penggunaan rokok dan napza selama hamil disangkal
Riwayat Kelahiran
• Tempat kelahiran : Klinik
• Penolong kelahiran : Bidan klinik
• Cara persalinan : Normal
• Hambatan persalinan : tidak ada
• Usia gestasi : aterm ( 9 bulan 10 hari )
• Keadaan bayi : normal
• BBL : 1900 gram
• PBL : (ibu pasien lupa)
Riwayat Makanan
0 – 3 bulan : ASI
3 – 6 bulan : Pasien terkena muntaber karena diberikan bubur
sumsum, lalu diberikan susu formula
6 bulan – sekarang : susu formula + bubur saring
RIWAYAT IMUNISASI

• Status imunisasi lengkap menurut IDAI

• BCG Scar (+) lengan kanan atas
 Riwayat Psikososial (HEADSS)
Keluarga • Hubungan antara anggota keluarga baik

Edukasi • Anak tidak memiliki masalah akademis di sekolahnya

Aktivitas • Tidak ada masalah dalam aktivitas sehari-hari pasien

Obat-obatan • Tidak ada riwayat penggunaan napza dan alkohol

Seksualitas • Tidak ada masalah pada orientasi seksual pasien

Suicide/depresi • Tidak ada riwayat depresi maupun percobaan bunuh diri

 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
◦ Kesan keadaan sakit : tampak sakit sedang
◦ Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda Vital :
◦ Nadi : 88 kali/menit
◦ Pernapasan : 18 kali/menit
◦ Suhu tubuh : 36,3 ᵒC
◦ Saturasi O2 :- %
PEMERIKSAAN FISIK
BB : 36,5 kg
TB : 155 cm
Lingkar kepala : 50 cm
Plotting
◦ WFA : 68,8%
◦ HFA : 95,6%
◦ WFH : 84,8%
◦ Kesimpulan : Status gizi kurang menurut CDC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mikrocephali , deformitas -
Mata : Pupil isokor 3 mm/3 mm, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-, air mata +/+, mata cekung -/-, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Deviasi (-), air entry +/+, sekret -/-, nasal flaring -/-
Telinga : Sekret -/-, MAE hiperemis -/-
Mulut : Mukosa oral basah, coated tongue (+), cheilitis (-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
◦ Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris
◦ Palpasi : fremitus paru normal dikedua paru, tidak ada nyeri
◦ Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, Wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
◦ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavicula ICS 5
◦ Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
◦ Inspeksi : tampak datar, simetris
◦ Auskultasi : BU (+) 6 kali/menit
◦ Palpasi : supel
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Genitalia :
Kulit : turgor kulit baik
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan neurologis
◦ Tingkat kesadaran : CM
◦ Rangsang meningeal :
◦ Kaku kuduk : - Brudzinski 2 :-
◦ Brudzinski 1 : - Kernig :-
◦ Refleks fisiolologis
◦ Achilles (++/++), Patella (++/++), Biceps (++/++). Triceps (++/++)
◦ Refleks Patologis (-)
◦ Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/-, Schaefer -/-, Hoffman tromner -/-
◦ Otonom
◦ BAB (+), BAK (+), Keringat (+)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Kranial
N I : sulit dinilai
N II dan III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
N III, IV dan VI : gerakan mata baik ke segala arah
N V : sulit dinilai
N VII : wajah simetris
N VIII : sulit dinilai
N IX, X : refleks menelan baik
N XI : sulit dinilai
N XII : sulit dinilai
RESUME
An. PY, perempuan usia 14 tahun 11 bulan datang dengan keluhan demam Demam (tidak diukur dengan
termometer/dengan perabaan tangan), , Demam tidak sepanjang hari ( mulai muncul pada sore dan malam
hari ). Keluhan tambahannya adalah Nyeri perut, mual , lemas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital pasien didapatkan :

◦ Nadi : 96 kali/menit
◦ Pernapasan : 18 kali/menit
◦ Suhu tubuh : 36,3 ᵒC
◦ Saturasi O2 :-
◦ Hidung : deviasi (-), nasal flaring (-), sekret (-)
Assessment
An S, Perempuan, 14 tahun 11 bulan, BB 36,5 kg, TB 155 cm, LK 50 cm, dengan
◦ Demam suspek Tifoid fever
◦ Anemia
◦ Status gizi kurang menurut CDC
◦ Status imunisasi lengkap menurut IDAI
◦ Status psikososial baik sesuai HEADSSS
 TATALAKSANA
DPJP TATALAKSANA MANDIRI
Rawat dalam bangsal Rawat dalam bangsal biasa
Diet bubur 3 x ½ porsi Diet bubur 3 x ½ porsi
IVFD Aserin 1800 ml / 24 jam
IVFD Aserin 1800 ml / 24 jam
Periksa : kultur darah, darah rutin + diffcount, tubex, crp,
Urinalisis, bil total direk indirek, sgpt Periksa : Darah rutin dan diffcount, tubex, urinalisis,
Ceftriaxon 1 x 2 g IV drip sgpt sgot
Paracetamol 250 mg/5ml, 6x75 ml ( 375 mg ) bila >38 Kloramfenikol
Ondansentron 3 x 4 mg Paracetamol
Monitor ttv setiap 4 jam Ondansentron 3 x 4 mg IV
Balance UO
Monitor ttv tiap 4 jam
Balance UO
 Laboratorium (29/11/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin 5,9 10.5-14 g/dl
Hematokrit 21 33-42 %
Leukosit 5,6 6.0-14.0 ribu/uL
Trombosit 160 150-400 Juta/ul
Eritrosit 3,98 Ribu/ul
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Batang 1 3-5 %
Segment 63 54-62 %
Limfosit 29 25-33 %
Monosit 7 3-7 %
 Laboratorium (29/11/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
DARAH RUTIN
MCV 54
MCH 14,8
MCHC 27,4
Fungsi Hati
Bilirubin T/D/I
Bilirubin Total 0,70
Bilirubin Direk 0,41
 Laboratorium (29/11/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin 5,9 10.5-14 g/dl
Hematokrit 21 33-42 %
Leukosit 5,6 6.0-14.0 ribu/uL
Trombosit 160 150-400 Juta/ul
Eritrosit 3,98 Ribu/ul
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Batang 1 3-5 %
Segment 63 54-62 %
Limfosit 29 25-33 %
Monosit 7 3-7 %
 Laboratorium (30/10/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
GDS 178 60-140 mg/dl
MCV 60,3 72 - 88 %
MCH 19,7 24 - 30 %
MCHC 32,7 32 - 36 %
CRP 8 0-6 mg/dl
Assessment
An S, Perempuan, 1 tahun 4 bulan, BB 10 kg, TB 70 cm, LK 47 cm, dengan
◦ Pneumonia viral DD/ bakterial
◦ Anemia mikrositik hipokrom ec suspek defisiensi besi DD/Thalasemia
◦ Status gizi baik menurut WHO
◦ Status imunisasi tidak lengkap menurut Kemenkes
◦ Status perkembangan baik sesuai usia menurut KPSP
Tatalaksana mandiri
Rawat dalam bangsal biasa
Pantau tanda – tanda vital tiap 4 jam
Diet bubur 3 x ½ porsi.
IVFD Asering 1800 ml / 24 jam
Paracetamol
Kloramfenikol
Transfusi prc 3 tahap , 180 , 180, 360 .
Serum besi, ferritin, TIBC, transferin
Follow Up
 Tgl. S O A P
31/10 Sesak + KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
Batuk + Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -IVFD KaEn 3B 1000ml/24 jam
Demam 1 periode N: 156 (148-160) dengan -Diet biasa
P: 60 (46-60) -Pneumonia viral DD/ -Ceftriaxone 1x500 mg IV
BAB lunak 1x Suhu: 37,9 (37,3-38,5) bakterial -Paracetamol drop 1 ml prn
Muntah - SaO2: 92-96% O2 3 lpm -Status gizi stunted -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
menurut WHO NS 2,5 ml per 8 jam
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak -Puasa jika RR > 40x/menit
Hidung: sekret -/-, nasal flaring - lengkap menurut IDAI -OGT, diet cair 8x30 ml jika RR > 40x/menit
Paru: I simetris, retraksi +, P simetris, P sonor -Status perkembangan
+/+, A vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP

1/11 Sesak + KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
Demam + Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -O2 1-2 lpm via nasal cannula target SaO2 >92%
Batuk berkurang N: 128 (120-168) dengan -IVFD KaEn 3B 1000ml/24 jam
P: 48 (40-56) -Pneumonia viral DD/ -Diet biasa
BAB lunak 1x Suhu: 37,2 (36,6-37,2) bakterial -Ceftriaxone 1x500 mg IV
Muntah 1x SaO2: 91-96% O2 3 lpm -Status gizi stunted -Paracetamol drop 1 ml prn
menurut WHO -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak NS 2,5 ml per 6 jam
Hidung: sekret -/-, nasal flaring + lengkap menurut IDAI -Puasa jika RR > 40x/menit
Paru: I simetris, retraksi -, P simetris, P sonor -Status perkembangan -OGT, diet cair 8x30 ml jika RR > 40x/menit
+/+, A vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP
Tgl. S O A P

2/11 Demam – KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
Muntah – Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -O2 1-2 lpm via nasal cannula target SaO2 >92%
Batuk dan sesak N: 140 (124-160) dengan -IVFD KaEn 3B 1000ml/24 jam
berkurang P: 45 (32-50) -Pneumonia viral DD/ -Diet PASI 8x60 ml per OGT
Suhu: 37,5 (36,5-37,5) bakterial -Ceftriaxone 1x500 mg IV
BAB lunak 2x SaO2: 92-96% O2 3 lpm -Status gizi stunted -Dexamethasone 3x1,5 mg IV
Muntah - menurut WHO -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak NS 2,5 ml per 6 jam
Hidung: sekret -/-, nasal flaring - lengkap menurut IDAI
Paru: I simetris, retraksi -, P simetris, P sonor -Status perkembangan
+/+, A vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP

3/11 Batuk dan sesak KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
berkurang Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -O2 1-2 lpm via nasal cannula target SaO2 >92%
Demam – N: 130 (128-146) dengan -IVFD KaEn 3B 1000ml/24 jam
P: 44 (36-44) -Pneumonia viral DD/ -Diet PASI 8x60 ml per OGT
BAB lunak 2x Suhu: 37,4 (36,7-37,4) bakterial -Ceftriaxone 1x500 mg IV
Muntah - SaO2: 96-98% O2 3 lpm -Status gizi stunted -Dexamethasone 3x1,5 mg IV
menurut WHO -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak NS 2,5 ml per 6 jam
Hidung: sekret -/-, nasal flaring - lengkap menurut IDAI
Paru: I simetris, retraksi -, P simetris, P sonor -Status perkembangan
+/+, A vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP
Tgl. S O A P

4/11 Demam – KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
Muntah – Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -O2 1-2 lpm via nasal cannula target SaO2 >92%
Batuk dan sesak N: 148 (120-156) dengan  off
berkurang P: 42 (26-42) -Pneumonia viral DD/ -IVFD KaEn 3B 1000ml/24 jam
Suhu: 36,7 (36,1-37,3) bakterial -Diet lunak + lauk cincang
BAB lunak 1x SaO2: 93-99% O2 3 lpm -Status gizi stunted -Susu formula on demand
Muntah - menurut WHO -Ceftriaxone 1x500 mg IV
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak -Dexamethasone 3x1,5 mg IV
Hidung: sekret -/-, nasal flaring - lengkap menurut IDAI -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
Paru: I simetris, retraksi -, P simetris, P sonor -Status perkembangan NS 2,5 ml per 6 jam
+/+, A vesikuler rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP

5/11 Batuk – KU: sakit sedang An. S, 1 tahun 4 bulan, -Rawat dalam bangsal
Sesak - Kes: compos mentis BB 10kg, PB 70cm, -O2 1 lpm via nasal cannula
Demam – N: 155 (120-161) dengan -IVFD stopper
P: 40 (28-45) -Pneumonia viral DD/ -Diet PASI 8x60 ml per OGT
Muntah - Suhu: 36,7 (36,3-37,4) bakterial -Ceftriaxone 1x500 mg IV
SaO2: 88-98% -Status gizi stunted -Dexamethasone 3x1,5 mg IV
menurut WHO -Paracetamol drop 1 ml prn
Kepala: normocephali Status imunisasi tidak -Nebulisasi Ventolin ½ resp + flixotide ½ resp +
Hidung: sekret -/-, nasal flaring - lengkap menurut IDAI NS 2,5 ml per 12 jam
Paru: I simetris, retraksi -, P simetris, P sonor -Status perkembangan
+/+, A vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/- sesuai menurut KPSP