WORKSHOP

PIT PERKENI JOGLOSEMAR 2019

KEGAWATAN AKUT
HIPERGLIKEMIA

Tania Tedjo Minuljo

Staf Divisi Endokrin Metabolik
RSUP Dr. Kariadi
Semarang
 Curriculum Vitae PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Nama : dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD

Lahir : Semarang, 17 Agustus 1982
Alamat : Graha Padma, Taman Avonia VII/8, Semarang
Status : menikah (3 anak)
Pekerjaan : staf divisi Endokrin Metabolik-RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Pendidikan
Dokter Umum : FK UGM Yogyakarta 2000-2006
Spesialis Penyakit Dalam : FK Undip Semarang 2009-2014
Konsultan Endokrinologi Metabolik : FK Undip RSUP Dr. Kariadi Semarang 2015-2019
Kursus/pelatihan
Joint Asia Diabetic Evaluation Training : Jakarta, June 2013
Diabetic Foot Workshop : Hong Kong, May 2014
DM and Thyroid disease Workshop : Manila, Philippines, June 2014
Workshop Nutrisi pada diabetes : Surabaya, Oktober 2014
Insulin Workshop : Singapore, November 2014
Basic Endocrine Course : Malang, April 2015
Diabetic Foot Workshop : The Hague, Netherland, May 2015
Osteoporosis Workshop : Kuala Lumpur, Malaysia, Desember 2015
Mayo Course of Endocrinology : Singapore, March 2016
Obesity Workshop : Kuala Lumpur, Malaysia, July 2016
Thyroid nodul and RFA Workshop : Yogyakarta, March 2017
Mayo Adv. Course of Endocrinology : Singapore, February 2018
Hormon Replacement Therapy WS : Makasar, Oktober 2018
Clinical Observership : Alfred Hospital-Melbourne, July-August 2018
Obesity and Bariatric Surgery WS : Hong Kong, May 2019
Riwayat Pekerjaan
Dokter umum : Jakarta Barat 2006-2008
Dokter SpPD : RSUD Dorak, Selat Panjang, Riau 2014
: RS. Elisabeth, Semarang 2015-2018
: RS. Semarang Medical Center, 2015-2018
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Definisi

DIABETES
Hiperglikemia dan gangguan metabolisme karbohidrat
akibat defisiensi insulin baik absolut maupun relatif

KOMPLIKASI AKUT HIPERGLIKEMIA

Bila defisiensi insulin terjadi mendadak  kegawatan
akut hiperglikemia

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Tampilan klinis krisis hiperglikemia

KAD HHS
• Hiperglikemia (euglycemic KAD) • Hiperglikemia berat (>600 mg/L)
• Asidosis (nafas Kussmaul) • Hiperosmoler (>320 mOsm/L)
• Ketosis (nafas bau aseton) • Dehidrasi berat (turgor ↑)

Kenapa klinisnya bisa berbeda?

Karena perbedaan derajat defisiensi insulin
Karena perbedaan derajat kenaikan hormon kontra insulin

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

l Defisiensi insulin ↑ hormon kontra Defisiensi insuin

absolut insulin relatif

Sintesis protein ↓
Proteolisis ↑
Ketogenesis minimal
Lipolisis ↑
bahkan tidak ada
FFA ke liver ↑ Substrat glukoneogenik ↑
Ketogenesis
↑
Pemanfaatan glukosa ↓ Glukoneogenesis ↑ Glikogenolisis↑
Cadangan
alkali ↓
HIPERGLIKEMIA

KETOASIDOSIS Glukosuria
Kehilangan cairan
dan elektrolit
triasilgliserol
Dehidrasi HIPEROSMOLARITAS
Gangguan fungsi
hiperlipidemia ginjal

KAD HHS
ADA, 2009
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Pencetus krisis hiperglikemia

Surgical:
1. operasi (misal: bariatrik)
Medical:
2. infeksi
3. kurangnya dosis insulin atau penghentian insulin
4. pankreatitis
5. infark miokardium
6. penyakit serebrovaskuler
7. obat-obatan (diuretik, beta blocker, kortikosteroid dan anti psikotik)
8. aktivitas fisik berat mendadak
9. tirotoksikosis

Clinical Practice Guidelines, 2018

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah rutin
2. Elektrolit
Anion gap
3. Analisa gas darah Osmolalitas
4. Ureum, kreatinin
5. Urine rutin
6. Ketin darah
7. Kultur (darah, sputum, urine)
8. Elektrokardiogram
9. Rontgen dada

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Anion Gap pada krisis hiperglikemia

Penghitungan  [Na - (Cl+HCO3)]

Anion gap normal  7-9 mEq/L
Anion gap >9-12 mEq/L  asidosis metabolik

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Natrium pada krisis hiperglikemia

• Umumnya Hipo Na karena transudasi cairan intra ke

ekstraseluler.
• Cara koreksi kadar Na
[Na terukur] + 1,6 mg/dL (untuk setiap kenaikan 100 mg/dL
glukosa di atas 100 mg/dL)
• Na tinggi sejak awal  riwayat kehilangan cairan dalam
jumlah besar.

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Kalium pada krisis hiperglikemia

Umumnya hiperkalemia karena perpindahan K dari intra ke

ekstraseluler akibat:
• defisiensi insulin
• asidosis
Bila ada hipokalemia sejak awal
• awasi irama jantung
• hati-hati memberikan insulin

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Osmolalitas pada krisis hiperglikemia

Osmolalitas:
[(Na (mEq/L) x 2) + (Glukosa (mg/dL) / 18)]

Fluid deficit:
= [Osm-295 x BB X 0,6]/295
= ........ dalam liter

Atau
0,6 x BB x Corected Na/140
ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Pemeriksaan Penunjang
KAD vs. HHS
KAD HHS
__________________________________________________________
Ringan Sedang Berat
___________________________________________________________________________________

pH arteri 7,25-7,3 7,0-7,24 <7 >7,3

Bikarbonat serum (mEq/L) 15-18 10-15 <10 >18
Keton urine + + + Kecil
Keton serum + + + Kecil
Osmolalitas serum variasi variasi variasi >320 mOsm/L
Anion gap >10 >12 >12 variasi
Status mental Sadar mengantuk stupor/koma stupor/koma

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Prinsip Terapi (ADA) Prinsip Terapi

(DIABETES CANADA)

1. perbaikan kondisi 1. menormalkan volume

dehidrasi cairan ekstraseluler
2. perbaikan kondisi 2. memperbaiki ketoasidosis
hiperglikemia 3. koreksi gangguan elektrolit
3. koreksi ketidakseimbangan dan hiperglikemia
elektrolit 4. menegakkan diagnosis dan
4. atasi faktor pencetus dan terapi penyakit pencetus
pemberat
5. evaluasi ketat

Clinical Practice Guidelines, 2018

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Terapi Cairan

• Normal saline 1-1,5 L pada 1 jam pertama

• NaCl 0,45% 250-500cc/jam (bila Na terkoreksi normal)
• NaCl 0,9% 250-500cc/jam (bila Na terkoreksi rendah)

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Koreksi hiperglikemia
• Bolus insulin iv 0,1 unit/kgBB
• Dilanjutkan insulin iv 0,1 unit/kgBB/jam
Target: GDS turun 50-75 mg/dL per jam
GDS turun tdk sesuai target  dosis insulin naik
• GDS sudah mencapai 200 mg/dL
Insulin iv turun 0,02-0,05 unit/kgBB/jam
Larutan dekstrose 5% mulai diberikan

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Koreksi Kalium

• 20-30 mEq untuk tiap liter cairan yang diberikan

• K < 3,3 mEq/L  insulin tunda, sampai K > 3,3 mEq/L

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Koreksi asidosis
Bila pH < 6,9
• Bikarbonat 100 mmol pada 400 mL cairan isotonik dan 20
mEq KCl (kecepatan 200 ml/jam)
• Bila pH belum naik  ulangi lagi

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Koreksi fosfat

Kapan? bila ada:

• Anemia
• Gangguan pompa jantung
• Depresi otot nafas
• Kadar fosfat < 1 mg/L

Dosis: 20-30 mEq/L

Kecepatan pemberian: 4,5 mmol/jam

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Mengganti insulin iv ke sc
Pada KAD
Bila hiperglikemia dan ketoasidosis teratasi yaitu:
GDS ≤ 200 mg/dL + 2 dari 3 kriteria berikut:
1. bikarbonat serum ≥15 mEq/L
2. pH >7,3
3. anion gap ≤12 mEq/L
dan pasien bisa intake per oral

Pada HHS
4. Osmolalitas normal
5. Status mental baik

Dosis insulin sc: - menyesuaikan dosis rutin harian

- 0,5-0,8 unit/kgBB/hari
- konversi dari kebutuhan insulin iv ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Perhatian khusus

1. Berikan cairan NaCl 0,9% sebagai inisiasi terapi.

2. Segera koreksi hipokalemia (hipokalemia berat  tunda
insulin).
3. Glukosa plasma mencapai 14 mmol/L (200-250 mg/dL) 
turunkan dosis insulin, berikan larutan dekstrose.
4. Hipotensi teratasi  segera ganti cairan dengan NaCl 0,45%.

Clinical Practice Guidelines, 2018

 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Waspadai komplikasi terapi

• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Oedem paru
• Oedem serebri
• Rabdomiolisis

Clinical Practice Guidelines, 2018

ADA, 2008
 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Algoritma terapi (ADA)

 PIT PERKENI-JOGLOSEMAR 2019

Clinical
Practice
Guidelines,
2018
TERIMA KASIH