EFFUSI PLEURA

Divisi Respirasi dan Perawatan Medis Kritis

Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr.Kariadi/FK UNDIP
DEFINISI
 Terkumpulnya cairan di rongga pleura
Efusi pleura merupakan kelainan sekunder
Disebabkan oleh kelainan sistemik atau lokal
Efusi pleura  atelektasis kompresi
PATOFISIOLOGI

Normal : Cavum pleura berisi sejumlah

kecil cairan
Fungsi cairan pleura untuk melumasi
pleura viseralis & parietalis  tekanan
negatif di rongga thorak  membantu
ekspansi paru
Pembentukan dan pengeluran cairan
pleura seimbang
Normal : pembentukan cairan pleura 0,01 –
0,02 ml/kgbb/jam pada tiap hemithorak.
Lymphatic clearance  normal : usaha
untuk mengeluarkan akumulasi cairan di
kavum pleura
Lymphatic clearance 28 X > pembentukan
cairan pleura normal (0,2 – 0,28
ml/kgbb/jam)
Kavum pleura berhubungan dengan
pembuluh limfe melalui stomata di pleura
parietalis
Gambar : Anatomi pleura,
sc = systemic capillary, pc = pulmonary capillary
 Efusi pleura dapat berasal dari:
1. kapiler di pleura parietalis dan viseralis
2. jaringan intersisial paru
3. kavum peritoneum  melalui lobang
kecil di diafragma
 Dari kapiler pleura  Starling law of transcapillary
exchange
 Dari jar. Interstitial  exudate , permeabilitas
meningkat, edema pulmonum
 Dari kavum peritoneum  sirosis hepatis and
ascites, pancreatic ascites, Meigs’ syndrome,
dialisis peritoneal
Akumulasi cairan pleura berlebih dapat berasal dari :
1. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi
mikrovaskular (CHF)
2.Penurunan Tekanan onkotik dalam sirkulasi
mikrovaskular karena hipoalbuminemia (Sirosis
hepatis, sindroma nefrotik)
3.Peningkatan Tekanan negatif dalam cavum pleura
(atelektasis paru yang luas)
4.Peningkatan Permeabilitas sirkulasi mikrovaskular
karena inflamasi (pneumonia)
5.Gangguan drainase sistem limfatik di permukaan
pleura (blokade oleh tumor, fibrosis)
6. Pergerakan cairan ascites dari cavum peritoneum
melalui defek diafragma (Peritoneal dialisis)
DIAGNOSIS
1. Gejala & Tanda
Jumlah
Kecepatan Pembentukan
Etiologi

ASIMTOMATIK
SIMTOMATIK :
Sesak napas
Nyeri dada pleuritik
Batuk produktif atau non produktif
Pemeriksaan Fisik
Deviasi trakea ke
kontra lateral
Tampak lebih cembung
Tertinggal saat nafas

Taktil fremitus menurun

Perkusi redup
Suara napas
melemah / tak
terdengar
Pleural friction rub
Egofoni
2. Pemeriksaan Penunjang
A. X- Foto Thorak

X- foto thorak PA & Lateral : sudut kostofrenikus tumpul

(jika cairan ± 175 cc)
Jika efusi pleura banyak  mediastinum bergeser
ke kontra lateral
Jika efusi pleura sedikit dpt tdk tampak  x-foto
thorak lateral dekubitus

X-foto thorak lateral

dekubitus sangat
sensitif untuk
deteksi cairan
pleura ± 75 cc
Pasien ICU : Thorak foto posisi supine  efusi
pleura moderate kadangkala lolos dari
pengamatan karena cairan pleura menempati
bagian belakang  curiga efusi pleura jika ada
peningkatan opasitas hemithorak dengan
vascular marking yang tidak jelas

X-foto thorak lateral dekubitus atau USG

B. Ultrasonografi

Rutin, tidak direkomendasikan

USG digunakan untuk :
- Guide thoracentesis efusi pleura minimal
dan loculated.
- Mendeteksi abnormalitas subpulmonik
atau subphrenik
mampu membedakan komponen solid dan
komponen cairan
 C. CT-Scan
 Mengetahui keadaan yg secara anatomi tidak
dapat dinilai dgn x-foto thorak atau USG.
Cth : - Meendeteksi massa pleura
- Mendeteksi kelainan parenkim paru
tertutup efusi pleura.
- Membedakan empiema dengan abses
paru.
- Membedakan penyakit pleura parenkim
paru.
- Mengetahui efusi pleura loculated.
Nodul pleura

Efusi pleura
D. Thorasentesis
Diagnostik atau terapetik
Pengeluaran sebaiknya tidak lebih 1000-1500 cc
setiap kali aspirasi
Thorasentesis diagnostik sebaiknya tidak
dikerjakan :
- Efusi terlalu sedikit untuk diaspirasi secara
aman.
- Efusi bilateral diduga efusi transudat.
kecuali : - adanya gambaran yg atypikal.
- efusi transudat, tidak respon dengan
terapi.
Komplikasi : nyeri, pneumothorak, perdarahan,
laserasi pleura visceralis, emboli udara
 E. Pemeriksaan Cairan Pleura
1. Fisik Cairan Pleura

FISIK CAIRAN PLEURA KEMUNGKINAN

Purulen berbau Empiema
Serous Pneumonia, tuberkulosis
Bloody Keganasan, tuberculosis,
hemothorak, emboli paru dengan
infark, trauma
Milky Kilothorak, pseudokilothorak
“Anchovy sauce” like fluid Abses amoeba yang ruptur
Efusi pleura bercampur Ruptur esofagus
makanan
2. Biokimiawi Efusi Pleura
Efusi pleura dibedakan menjadi :
- Transudat  peningkatan tekanan hidrostatik /
berkurangnya tekanan onkotik
- Eksudat  peningkatan permeabilitas kapiler

Kriteria Light
 eksudat jika salah satu kriteria positif, transudat jika
tidak ada kriteria yang terpenuhi
1) pleural fluid protein/ serum protein > 0.5
2) pleural fluid LDH/ serum LDH > 0.6.
3) pleural fluid LDH > 2/3 upper normal limit
for serum LDH.
Bila menurut kriteria Light memenuhi kriteria eksudat
tetapi secara klinis adalah efusi pleura transudat

Albumin serum – albumin cairan pleura

 Gradien > 1,2 g/dl : transudat

 Gradien ≤ 1,2 g/dl : eksudat

Efusi pleura eksudat yang tak diketahui sebabnya : Cek

glukosa, amylase, LDH, diffrential cell count,
pemeriksaan mikrobiologi, sitologi, pH, adenosine
deaminase （ ADA ） , interferon-γ, polymerase chain
reaction （ PCR ） tuberkulosis, analisa lipid
Hitung Jenis Cairan Efusi Pleura

- > 10.000 /μL Efusi pleura parapneumoni,

pancreatitis, emboli paru, collagen vascular disease,
keganasan, tuberkulosis
- Lekositosis Polymorphonuclear （ PMN  Penyakit
akut misalnya pneumonia, emboli paru, pankreatitis,
abses intra abdomen, awal tuberculosis.
- Sel Mononuclear (MN)  Keganasan, tuberkulosis,
resolving acute process.
- Eosinophil  Benign asbestos, efek samping obat
nitrofurantoin, bromocriptine, dantrolene,
paragonimiasis （ low glucose, low pH, high LDH ） .
- More than 50% WBC in exudates are small
lymphocyte  malignancy or tuberculosis.
pH

- pH normal cairan pleura ± 7,6

- pH < 7  efusi parapneumonia komplikata, sebaiknya
thorakostomi
- pH < 7.2  asidosis sistemik, ruptur esofagus, pleuritis
rheumatoid, pleuritis tuberculosis, penyakit pleura
maligna, hemothorax, paragonimiasis, Churg-Strauss
syndrome.
Glukosa

- < 60 mg/dL efusi parapneumoni atau

empiema, efusi maligna, efusi tuberkulosis, efusi
rheumatoid ( biasanya < 30 mg/dl, hemothorax,
Churg-Strauss syndrome.
- < 40 mg/dL  sebaiknya dipasang Tube
thoracostomy
Amilase
- Dikatakan meningkat jika :
a. Ratio amilase cairan pleura - serum > 1 , atau
b. Amilase cairan pleura > batas atas nilai amilase
serum normal.

- Amylase meningkat pada :

- pankreatitis akut (pancreatic amylase
cairan pleura meningkat)
- ruptur esofagus (salivary amylase
meningkat hampir 5 x amylase serum)
- keganasan pleura ( t.u adenocarcinoma )
Sitologi

- Diagnosis keganasan dari efusi pleura maligna

 40-90%.
- Tergantung : tipe tumor, jumlah cairan pleura,
ketrampilan dokter
- Sitologi (+) : tumor primer adenokarsinoma
Sitologi (-) : tumor primer karsinoma sel
squamousa, lymphoma, mesothelioma.
- Imunohistokimia menggunakan antibodi
monoclonal  membedakan adenokarsinoma,
benign mesothelial dan malignant methelial cell.
Lactic Acid Dehydrogenase

- Indikator tingkat inflamasi di kavum pleura

- LDH meningkat  inflamasi memburuk

Bakteriologi

- Kultur & Pengecatan  kultur kuman aerob &

anaerob, mikobakterium, jamur
- Pengecatan Garam
pH dan pCO2

- < 7  efusi parapneumoni komplikata, sebaiknya

dipasang tube thoracostomy
- < 7.2  asidosis sistemik, ruptur esophageal,
pleuritis rheumatoid, pleuritis tuberculosis,
penyakit pleura ganas, hemothorax,
paragonimiasis, Churg-Strauss syndrome.
F. Pemeriksaan Invasif Untuk
Undiagnosed Exudative Pleural
Effusion

1. Needle biopsy
2. Thorakoscopi  alat diagnosis pada keganasan
pleura yang sitologinya negatif
3. Bronkoscopi  hanya dilakukan pada pasien
dengan kelainan parenkim dan hemoptisis
4. Open biopsy of the lung  terbaik
EFUSI PLEURA TRANSUDATIF

 Hepatic hydrothorax.
 Nephritic syndrome.
 Congestive heart failure.
 Dialisis Peritoneal.
Congestive heart failure

 Bilateral, sama pada tiap sisi

 Isolated right-sided pleural effusions lebih sering dibanding
left-sided effusions
 Left ventricular atau bi-ventricular failure.
 Observasi  jika gagal jantung diterapi dan membaik, efusi
pleura akan membaik
 Pungsi diagnostik sebaiknya dilakukan jika :
- Efusi unilateral atau bilateral tetapi jumlahnya tak sama
- febris
- nyeri dada pleuritik
- efusi pleura persisten setelah terapi diuretik
Hepatic hydrothorax
 5%, penyebaran langsung cairan peritoneal
melalui lobang kecil di diaphragma.
 Biasanya efusi pleura kanan, luas
 Terapi  terapi penyakit hepar, transplantasi
hepar, implantation of transjugular intrahepatic
portal systemic shunt, Peritoneal jugular shunt.
 Pleurodesis merupakan kontraindikasi
 Spontaneous bacterial empyema --- hepatic
hydrothorax terinfeksi (13%)
- Kriteria Dx : 1). Kultur cairan pleura (+)
2). Neutrofil c.i pleura > 250/mL
- Terapi  tube thoracostomy.
Nephritic syndrome

 Tekanan onkotik plasma turun

 20%.
 Terapi  meningkatkan protein serum

Dialisis Peritoneal

 Defek diafragma
 Terapi : 1). Chemical pleurodesis

2). Short period of small-volume,

intermittent peritoneal dialysis
EFUSI PLEURA EXUDATIVE

 Embolisasi paru
 Perforasi esofagus
 Pankreatitis akut
 Penyakit pankreas kronik
 Abses Intra-abdominal
Embolisasi Paru
 Klinis : dyspnea, nyeri dada pleuritik, hemoptisis
 Laboratorium : peningkatan D-Dimer > 500 ng/ml
 Diagnosis : Prediksi klinik dengan Revised
Genewa Score dan Wells Score
 Efusi < 1/3 hemithorax, bilateral.
 Hemoragik atau serohemoragik, dapat jernih
 Neutrophil meningkat, limfosit atau mononuklear
 Penunjang lain : lung scan, contrast-enhanced
spiral CT, pulmonary arteriography
Perforasi Esofagus
 Mortalitas 100% jika diagnosis tidak dapat
ditegakkan dalam 48 hours.
 Klinis : nyeri dada akut, dyspnea, efusi pleura &
mediastinum, emfisema subkutis
 Diagnosis : amilase cairan pleural, pemeriksaan
radiologi dengan kontras
 Terapi : Eksplorasi mediastinum dan repair
esophageal, drainage, antibiotika, T-tube
intubation.
Pankreatitis Akut
 50%, Sebagian besar bilateral.
 Klinis : sesak nafas, nyeri dada pleuritik
 Efusi Pleura tidak membaik dalam 2 minggu
 pikirkan abses pankreas atau pseudokista

Penyakit Pankreas Kronik

 Klinis : nyeri dada, dyspnea, batuk. Sebagian
besar tanpa abdominal sign
 Left side, recurs rapidly after thoracentasis
 Diagnosis : amilase cairan efusi ↑, ERCP.
Abses Intra Abdomen
 Subfrenik, pankreatic, intrasplenic,
intrahepatik.
 Diagnosis : cairan pleura didominasi
neutrofil, CT- scan
 Terapi : antibiotika dan drainage.
EFUSI PLEURA PADA KEADAAN KHUSUS
Pleuritis Tuberkulosa

 Karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberculous

protein dalam cavum pleura
 Pemeriksaan BTA, Kultur, Histopatologi + PA
 Efusi pleura eksudat & didominasi limfosit.
 Pemeriksaan penunjang lain : ADA, interferon-γ, PCR
tuberculosis
 ADA > 47 U/l, dikombinasi dengan limfosit / netrofil
cairan pleura > 0,75
 Interferon-γ > 140 pg/ml
Efusi Parapneumonik

  pneumonia bakterial , abses paru, bronchiectasis.

 Empiema  efusi purulen
 Pasien aerobic bacterial pneumonia dg efusi pleura  acute
febrile illness diikuti nyeri dada, sputum produktif, dan
lekositosis
 Pasien anaerobic infections  subacute illness diikuti
penurunan BB,lekositosis, anemia ringan, riwayat adanya
faktor predisposisi terjadinya aspirasi
 Tindakan lebih invasif dari thorasentesis jika:
- loculated pleural fluid
- pH cairan pleura < 7.20
- glucos cairan pleura <60 mg/dL
- pengecatan Gram atau kultur cairan pleura (+)
- empiema
 Jika efusi berulang setelah thorasentesis & salah satu kriteria
di atas ada  thorasentesis ulang
Efusi Pleura Karena Malignansi

 Efusi pleura eksudatif yang sering dijumpai

 Tumor yang menyebabkan ~75% dari malignant
pleural effusions : karcinoma paru, breast carcinoma,
limfoma.
 Diagnosis : sitologi cairan pleura
 Jika pemeriksaan sitologi cairan pleura (-) 
thoracoscopy adalah pemeriksaan terbaik selanjutnya
jika kecurigaan keganasan besar
 Jika thoracoscopy tidak mungkin dilakukan  needle
biopsy of the pleura
TERAPI

1. Konservatif
2. Thoracentesis terapeutik
3. Tube thoracostomy ( Chest tube )
4. Pleurodesis
5. Terapi bedah
Konservatif
 Efusi pleura transudat dan tidak ada gangguan
hemodinamik akibat efusi pleura tersebut
 Efusi pleura terlalu sedikit
 Terapi terhadap etiologi
 Bila gagal  invasif
Thoracentesis Terapeutik
 Indikasi : meredakan gejala respirasi berat akibat efusi
pleura
 Kontraindikasi absolut : infeksi kulit pada tempat pungsi.
 Kontraindikasi relatif : - Pendarahan berat
- Antikoagulan sistemik
- Efusi pleura minimal
 Komplikasi : - Perdarahan
- Pneumothorak
- Infeksi jaringan lunak atau empyema
- Laserasi organ.
- Hipotensi
- Edema paru
 Jumlah cairan yang dikeluarkan 1000 – 1500 cc
 Pengeluaran terlalu cepat  reexpansion pulmonary
oedema
 Pengeluaran cairan efusi dalam jumlah besar  monitor
Pleurodesis
 Indikasi : Efusi simptomatik tak terkontrol & rekurent
 Kontraindikasi absolut :
- sesak napas tak berkurang setelah thoracentesis
- extensive trapped lung
- obstruksi bronkus utama
 Kontraindikasi relatif :
- penderita kondisi terminal
- penyakit keganasan luas
- status performance jelek
- kebocoran udara yang masih aktif
 Syarat : Paru dapat mengembang penuh setelah
pengeluaran cairan.
Tube Thoracostomy ( Chest tube ).

 Indikasi : - Pneumothorax (luas & symptomatik).

- Hemothoraks.
- Penetrating chest trauma.
- Empyema.
- Chylothorax.
- Untuk pleurodesis.
 Penderita multiple lokulated atau riwayat pleurodesis
sebelumnya  CT- scan thorax sebagai guide
penempatan chest tube.
 Bila cairan efusi tidak keluar dilakukan koreksi posisi
tube dengan guide CT- scan thorak.
Terapi bedah.
 Video assisted thoracoscopic surgery  drainage efusi pleura
yg tidak komplit & meletakkan chest tube secara optimal.
 Pada kegagalan pleurodesis, dapat dilakukan tube drainage into
a bag atau pleuroperitoneal shunting.
 Empyema fase fibroproliferatif  thoracotomy + dekortikasi
untuk membuang jaringan fibrosa & evakuasi pus dari cavum
pleura.
Dekortikasi  mengeliminasi sumber infeksi, membantu paru
mengembang dengan baik.
 Thorakotomi eksplorasi dilakukan pada kasus hemothoraks
karena trauma untuk mencari dan menghentikan sumber
perdarahan.