ASUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GAWAT
GAWAT
DARURAT
DARURAT

Oleh
Ns. Wiwit Juniati,S.Kep
 PENDAHULUAN

Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari

pelayanan kesehatan memegang peranan penting dalam
penanggulangan penting korban kegawatdaruratan, karena
perawat merupakan tenaga kesehatan yang pertama kali
berhadapann dengan pasien yang sangat menentukan
keberhasilan dalam penanganan pasien selanjutnya.

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian

kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan
oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan diruang gawat darurat.
 INSTALASI GAWAT DARURAT DI RUMAH SAKIT

A. PENGERTIAN, FALSAFAH, TUGAS FUNGSI

DAN TUJUAN
1. Pengertian
Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah instalasi
pelayanan di Rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan
ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multi
disiplin.
2. Falsafah
Kecepatan dan ketepatan dalam
memberikan pertolongan pada pasien sesuai
tingkat kegawat daruratan, tanpa
membedakan sosial, ekonomi, agama, dan
ras akan menurunkan angka kematian dan
kecacatan.
3. Tugas dan fungsi
Memberikan pelayanan kesehatan pasien gawat darurat selama 24 jam
secara terus-menerus dan berkesinambungan, meliputi:
a. Mengelola pelayanan gawat darurat
b. Melakukan pelayanan siaga bencana
c. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan gawat darurat
d. Mengelola fasilitas, peralatan dan obat-obatan life saving
e. Mengelola tenaga medis, tenaga karyawan dan tenaga non-medis
f. Mengelola administrasi dan keuangan IGD
g. Melaksanakan pengendalian mutu pelayanan gawat darurat
h. Melakukan kordinasi dengan unit/ RS lain
4. Tujuan
a. Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita gawat darurat, hingga
dapat
hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat sebagaimana mestinya.
b. Menerima rujukan/merujuk penderita gawat darurat melalui sistem
rujukan
untuk memperoleh penanganan yang lebih memadai.
c. Melakukan pertolongan korban musibah massal dan bencana yang terjadi
didalam maupun diluar rumah sakit.
d. Mengembangkan dan menyebarluaskan pengetahuan penanggulangan
penderita gawat darurat melalui pendidikan dan penyelenggarakan berbagai
kursus yang berhubungan dengan pengetahuan dan keterampilan bantuan
hidup dasar ( basic life suport ) maupun bantuan hidup lanjut (advanced life
support )
 TRIASE

1. Pengertian
Triase yaitu suatu sistem seleksi dan
pemilahan pasien untuk menentukan tingkat
kegawatan dan prioritas penanganan pasien.
• Yang dilakukan TRIASE :
1. Mengkaji utama dari gejala
2. Riwayat kesehatan singkat
3. Pengkajian fisik (primer dan skunder)
4. Menetapkan tingkat kegawatan
5. Membawa klien kebagian yang sesuai dengan tingkat
kegawatan
2. Klasifikasi dan pemberian label pasien
Tujuan triase medik adalah untuk menentukan tingkat tindakan yang
dibutuhkan oleh korban.
■ Kartu warna yang dipergunakan disini adalah :
- Merah = Korban-korban yang membutuhkan stbilisasi segera
dengan korban- korban lainya, misalnya:
- Syok oleh berbagai kuasa
- Gangguan pernafasan
- Trauma kepala dengan pupil anisokor
- Perdarahan eksternal massif
- Luka bakar > 50% atau luka bakar didaerah
thoraks

- Kuning = Korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi

perawatan dapat ditunda sementar
■Termasuk dalam kategori ini, misalnya :
- Korban dengan resiko syok ( korban dengan gangguan jantung, trauma abdomen
berat )
- Fraktur multipel
- Fraktur femur/ pelvis
- Luka bakar luas
- Gangguan kesadaqran atau trauma kepala
- Korban dengan status yang tidak jelas

- Hijau = Kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau

pemberian pengobatan dapat ditunda, mencakup korban, misalnya :
- Fraktur minor
- Luka minor, luka bakar minor, atau tanpa luka

- Hitam = Korban yang meninggal dunia

 ALUR PELAYANAN PASIEN
PASIEN

I
Gerbang IGD
Visual triage
III

Tidak gawat Gawat darurat

Reg, Triase Reg resusitasi

Objective triage RECUSITASION &
STABILITASION

II
Tdk GD Darurat
Ambulatoire Non ambulatoire

III
pulang Observasi
ok
muka ICU
24 jam

pulang Rawat Inap Meninggal

 KETERANGAN

I = ditangani dokter umum

II = ditangani dokter spesialisasi
………..-> Garis imajiner apabila pasien kondisi non
critical berubah menjadi critical
III = Perawat berada di semua alur pelayanan pasien gawat
darurat
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
■Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat, antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi
klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu
3. Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan diberikan
untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat
terbataS
4. Penis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang
memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan yang bekerja diruang gawat darurat
■ Prinsip umum asuhan keperawatan diruang gawat darurat, antara lain:
1. Pinjaman keamanan diri perawat dan klien terjaga: perawatharus
menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi,
dan memberikan asuhan yang aman untuk klien.
2. Cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnose
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan
3. Tindakan keperawatan meliputi recusitsi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikososial klien
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-
perawat
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat,
dan, tepat
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan
perlu dijaga
 A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi

dan auskultasi jika hal tersebut
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A: Airway ( jalan nafas ) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol pendarahan
D: Disability
E: Exposure control< dengan membuka pakaian pasien tetapi
cegah hipotermi
2. Pengkajian skunder

Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif

dari riwayat keperawatan ( riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
pengobatan, riwayat keluarga ) dan
pengkajian dari kepala sampai kaki.
 B. DIAGOSA KEPERAWATAN
■ Daftar diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Penurunan curah jantung
5. Gangguan perfusi jaringan prifer
6. Gangguan perfusi jaringan serebral
7. Nyeri dada
8. Gangguan volume cairan : kurang dari kebutuhan
9. Gangguan volume cairan : lebih dari kebutuhan
10. Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
11. Gangguan termoregulasi ( hiper dan hipo )
12. kecemasan/panik
13. Resiko tinggi cedera berulang
14. Keterbatasan aktivitas
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Recana tindakan keperawatan meliputi : rencana
tindakan observasi, pemantauan / monitor, tindakan
mandiri keperawatan dan kolaborasi.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi mandiri meliputi : tindakan pemantauan
berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup
dasar, pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan
tindakan keperawatan lainnya sesuai untuk kondisi
kegawat-daruratn klien. Intervensi kolaborasi adalah
tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
E. EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien, dilakukan paling
sedikit setiap pergantian sift ( false emergency
), setiap 4 jam sekali atau klien dengan kondisi
gawat darurat setiap 15 menit.
 STANDAR OPERATING PROSEDURE
1. Melakukan Resusitasi Jantung Paru
  
A. Pengertian.
  Resusitasi jantung paru adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi
pernafasan dan jantung guna kelangsungan hidup pasien
 
B. Tujuan.
Mengembalikan fungsi jantung dan paru.
 C. Indikasi 
– Henti jantung.
– Henti nafas.
D. Persiapan.
1) Alat
A) Alat Pelindung Diri ( Masker , Handscoen )
b) Trolly emergency yang berisi :
(1) Laryngoscope lurus dan bengkok (anak dan dewasa)
(2) Magil force.
(3) Pipa trachea berbagai ukuran.
(4) Trakhea tube berbagai ukuran
(5) Gudel berbagai ukuran.
(6) CVP set
(7) Infus set / blood set
(8) Papan resusitasi
(9) Gunting verban
(10) Bag resuscitator lengkap
(11) Spuit 10 cc - abocat no 18
 c) Set therapy oksigen lengkap dan siap pakai
d) Set penghisap secret lengkap dan siap pakai
e) EKG record
f) EKG monitor bila memungkinkan
g) DC shock lengkap
 
2) Pasien
a) Keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
b) Posisi pasien diatur terlentang ditempat datar dan alas
keras.
c) Baju bagian atas pasien dibuka.
 
e. Pelaksanaan
 
1) Petugas menggunakan alat pelindung diri (Masker, handsscoen)
2) Mengecek kesadaran pasien dengan cara ;
a) Memanggil nama
b) Menanyakan keadaannya
c) Menggoyangkan bahu pasien/mencubit pasien
3) Jika pasien tidak sadar/tidak ada respon, aktifkan SPGDT
4) Buka jalan nafas dengan head tilt chin lift dan bersihkan jalan nafas
dari sumbatan.
5) Menilai pernafasan dengan cara ;
a) Melihat pergerakan dada/perut
b) Mendengar suara keluar/masuk udara dari hidung
c) Merasakan adanya udara dari mulut/hidung dengan pipi atau
punggung tangan
6. Jika pasientidak bernafas, berikan nafas buatan dengan bag resuscitator
sebanyak 2 kali secara perlahan.
7. Periksa denyut jantung pasien dengan cara meraba arteri karotis, jika arteri
carotis teraba cukup berikan nafas buatan setiap 5 detik sekali

8. Jika arteri carotis tidak teraba lakukan kombinasi nafas buatan dan
kompresi jantung luar dengan perbandingan 15 : 2 untuk dewasa baik 1
atau 2 penolong dan 3 : 1 untuk neonatus

9. Setiap 4 siklus (4 kali kompresi dan 5 kali ventilasi) cek pernafasan

10. Jika nafas tetap belum ada lanjutkan teknik kombinasi dimulai dengan
kompresi jantung luar.
f. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1) Evaluasi pernafasan pasien tipa 1 menit saat dilakukan RJP
BC kombinasi.

2) Lakukan RJP BC sampai ;

– Timbul nafas spontan
– Diambil alih alat/petugas lain
– Dinyatakan meninggal
– Penolong tidak mampu atau sudah 30 menit tidak ada
respon
3) Kompresi jantung luar dilakukan dengan cara ;
a) Dewasa.
(1) Penekanan menggunakan dua pangkal telapak tangan dengan kejutan
bahu
(2) Penekanan pada daerah sternum 2-3 jari diatas prosesus xyphoide
(3) Kedalaman tekanan 3-5 cm
(4) Frekuensi penekanan 80-100 kali per menit

b) Anak
(1) Penekanan menggunakan satu pangkal telapak tangan
(2) Kedalaman tekanan 3-5 cm
(3) Frekuensi penekanan 80-100 kali per menit

 
c) Neonatus
(1) Punggung bayi diletakkan pada lengan bawah kiri penolong sedangkan
tangan kiri memegang lengan atas bayi sambil meraba arteri brakhialis
sebelah kiri.

(2) Jari tangan dan telunjuk tangan penolong menekan dada bayi pada posisi
sejajar putting susu 1 cm kebawah

(3) Kedalaman tekanan 1-2 cm. Perbandingan kompresi jantung dengan

bagging adalah 3:1
 
2. Menyiapkan pasien dengan cara Intubasi
A. Pengertian
Memasukan pipa trachea kedalam trachea melalui hidung/mulut
 
B. Tujuan
• Membebaskan jalan nafas
• Sebagai tindakan awal untuk pemasangan ventilator
• Mempertahankan jalan nafas secara adekuat pada kegagalan pernafasan
• Mengurangi dead space pada patah beberapa tulang iga yang
menimbulkan “flail chest”/repirasi paradoxal

 
C. Indikasi
• Gagal nafas
• Retensi sputum
• Pemasangan ventilator
• Pasien koma
• Perdarahan massif dirongga mulut
 
D. Persiapan
1. Alat dan Obat
• Hand schoen
• Larindscope lurus dan Bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap
pakai
• Xylocain semprit dan xylocain jelly dalam tempatnya
• ETT endrotracheal tube/OT,dengan berbagai ukuran
• Magil forscep
• Semprit dan obat premedikasi
• Gudel dengan berbagai ukuran
• Arteri kleim
• Cuff inflator (semprit 20 cc)
• Stethoscope
• Penghisap lender lengkap dalam keadaan siap pakai
• Air viva dan masker oksigen
• Sarung tangan steril
• Pelster dan gunting
• Bangkok
• Monitor EKG
• Alat pembuka mulut
• Ventilator lengkap
 
2. Pasien
– Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan sehingga kooperatif
– Posisi pasien diatur telentang datar dengan kepala hyperektensi.
E. Pelaksanaan
1. Petugas memakai masker
2. Memasang monitor EKG
3. Memberikan obat relaxan dan sedative, sesuai dengan program
4. menghisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsug
5. Dokter melakukan intubasi
6. mengisi balon pipa endrotrakeal tube, sesudah dokter melakukan intubasi
7. Melakukan pernafasan buatan menggunakan air viva (bagging) sebelum
dan sesudah intubasi pada saat dokter melakukan pemeriksaan auskultasi
8. memfiksasi ETT diantara biir atas dan lubang hidung
9. memfiksasi ETT di kiri/kanan
F. Hal-hal yang yang perlu diperhatikan
1. Sebelum tindakan dilakukan lengkapi dahulu inform consent pasien

2. Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilai balon berisi udara
dengan cukup

3. Kempiskan balon secara berkala, minimal tiap 4 jam selama 10 detik untuk
pertahankan sirkulasi daerah trakea

4. Ganti ETT, setiap satu minggu/sesuai kondisi pasien

5. Ubah letak ETT setiap penggantian fikasi

3. Memberikan Terapi Inhalasi
  
a. Pengertian ;
Suatu tindakan pemberian obat melalui inhalasi
 
b. Tujuan
Untuk melonggarkan jalan nafas
 
c. Indikasi
Pasien dengan serangan asthma bronchiale
 
d. Persiapan
1) Alat
a) Set terapi oksigen lengkap dan siap pakai
b) Flowmeter oksigen tanpa humidifier (kering)
c) Alat inhalasi (nebulator)
d) Slang oksigen binasal atau sesuai kebutuhan
e) Semprit 2,5cc, 5cc 
2) Obat-obatan dan cairan
a) Bronchodilator
b) NaCl 0,9%
3) Pasien
a) Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan
b) Posisi pasien diatur fowler/semifowler
  4) Lingkungan
Versih dan bebas dari asap
5) Petugas
e. Pelaksanaan.
• Memasukan obat broncholdilator kedalam alat inhalasi sesuai program
pengobatan.
• Menyiapkan oksigen tanpa humidifier.
• Melatih pasien mengunakan alat inhalasi.
• Cara memegang alat.
• Cara menghisap obat melalui alat.
• Membimbing pasien cara menarik nafas dalam :
-Tarik nafas dalam dan isap melalui mulut sampai terlihat asap keluar dari
ujung sebelah lainnya, kemudian hembuskan.
-Tarik nafas dilakukan secara berulang sampai alat yang ada didalam alat
habis.
• Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan pada catatan perawatan.
4. Memberikan Neubolizer.
A.Pengertian
Memberikan campuran zat aerosol dalam partikel udara
dengan tekanan udara.
 
B.Tujuan
Untuk memberikan obat melalui nafas
C.Persiapan :
1. Alat dan Obat
– Oksigen set
– Set Neubolizer
– Cairan normal saline dan obat yang dipakai
– Mout piece bila perlu

2. Lingkungan
Bersih dan tenang

3. Petugas
1 Orang
 
D. Pelaksanaan
– Monitor deyut nadi sebelum dan sesudah pengobatan khususnya pada
pasien yang mengunakan bronkodilator.
– Jelaskan prosedur pada pasien.
– Atur posisi pasien senyaman mungkin, paling sering dalam posisi semi
fowler.
– Petugas mencuci tangan.
– Hubungkan neubolizer ( yang telah diisi obat dan normal saline ) dan
selangnya ke flow meter oksigen dan set aliran pada 4-5 liter/menit, atau ke
kompresor udara.
– Instruksi pasien untuk buang nafas.
– Minta pasien untuk mengambil nafas dalam melalui mout piece, tahan nafas
beberapa saat kemudian buang nafas melalui hidung.
– Observasi pengembangan paru/ dada pasien.
– MInta pasien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam setelah seluruh obat
diuapkan.
– Selesai tindakan, amjurkan pasien untuk batuk setelah tarik nafas dalam
beberapa kali.
– Petugas cuci tangan.
- Catat respon pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
E. Hal – hal yang perlu diperhatikan

– Perlakukan pasien secara hati-hati.

– Saat awal tindakan pasien perlu didampingi
 
5. Pengunaan Ventilator
A. Pengertian .
Pemberian ventilasi buatan dengan
penggunaan alat bantu nafas.

B. Tujuan.
• Memaksimalkan kemampuan ventilasi pasien
• Membantu dalam terapi oksigen 
C. Indikasi.
• Pasien dengan henti nafas
• Pasien dengan pernafasan yang tidak adekuat

D. Persiapan.
– Alat :
» Set ventilator
» Aqua steril
» Oksigen
 E. Pelaksanaan :
• Set ventilator sesuai dengan kebutuhan, sambungkan
sirkuit dengan test lung.
• Sambungkan kabel power ke sumber listrik.
• Tekan tombol power.
• Nilai keadekuatan ventilator.
• Hubungkan tubing kekonektor ETT
 
F. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
• Perhatikan sesuai jenis ventilator dengan kebutuhan
pasien
• Seluruh pengesetan ventilator termasuk alarm limit
harus dalam keadaan aman.
• Catat respon selama selama dan sesudah pemakaian
ventilator.
6. Melakukan tindakan DC Shock
A.Pengertian :
Memberikan tindakan arus listrik searah pada otot jantung
melalui dinding dada dengan menggunakan defibrillator.

B.Tujuan :
Menghilangkan aritmea ventrikel yang spesifik pada henti
jantung dan kelainan organic jantung lainnya.

C.Indikasi :
– Ventrikel fibrillasi
– Ventrikel tachicardi
D.Persiapan :
1. Alat :
• Defibrilator
• Jelly
• Electroda
• Obat-obat sedasi bila perlu ( dormikum, atau analgesic
lainnya )
 
2. Pasien :
– Informed consent
– Penjelasan prosedur yang akan dilakukan
– Posisis pasien tidur terlentang datar
3. Petugas :
2 Orang
 
C. Pelaksaan :
– Memberikan sedative, atau analgensic bila perlu
– Memasang elektroda dan menyalakan EKG monitor
– Cek ulang gambaran EKG dan Print gambaran EKG tersebut untuk
mencegah kekeliruan.
– Set kebutuhan joule sesuai indikasi ( untuk deflibrilasi mulai dengan
150 joule, Cardioversi mulai eengan 50 joule )
– Pegang pedle 1 tangan kiri, letakan pada daerah mid strum, pada
peddle 2 dengan tangan kanan pada daerah mid aksila.
– Sambil mengatur letak kedua peddle, beri aba-aba agar staf yang lain
tidak ada yang menyentuh pasien atau pun bad pasien.
– Bila terdengar tanda ready dari mesin defiblillator, tekan tombol DC
Shock dengan jempol agar arus masuk yang baik.
– Amati EKG monitor, bila tidak ada perubahan lamjutkan dengan
memberi watt second yang lebih tinggi.
– Bila gambaran EKG sudah sinus dan stabil, hentikan tindakan.
D. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
– Bila terjadi asistole, lakukan secara tindakan RJP
– Tindakan-tindakan DC Shock dihentikan bila aman
dan tidak ada respon
– Setiap perubahan gambaran EKG harus diprint
7. Resusitasi Cairan
a.Pengertian :
Pemberian cairan secara cepat dalam waktu tertentu yang diberikan
dengan mempertimbangkan penyebab dari kehilangan cairan
pasien.
 b.Tujuan :
– Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh
– Untuk ekspansi cepat dari cairan intravaskuler dan
memperbaiki perfusi jaringan.
 c.Indikasi :
– Syock hipovolemik
– Stock Hemoragi
– Luka Bakar
– Pasien dengan dehidrasi berat
f.Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1.Monitor vital sign secara berkala
2.Monitor Na serum untuk mendeteksi adanya
hiponatremia akibat dari pemberian cairan
dalam volume besar.
3.Monitor intake dan output setiap jam
4.Catat setiap perubahan yang terjadi dan
lakukan kolaborasi dengan tim medis sesegera
mungkin untuk penanganan lebih lanjut.
KASUS 1
• Annamise : klien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas,
muntahan tercium baigon setengah jam yang lalu klien tergeletak
dikamar mandi tensi 130/80 mmhg nadi 80 x/mnt, rr 32
x/mnt, suhu badan afebris kesadaran kompos mentis GCS 15

• Pengkajian :
- Primary survey
airway : Jalan nafas bebas tidak ada sumbatan.
brithing : rr 32 x/mnt
circulasi : tensi 130/80 mmhg, nadi 80 x/mnt
disability : kesadaran kompos mentis GCS 15
- Skundery survey
kepala : rambut hitam lurus
mata : kunjungtiva tidak anemis, sklera, aniterik,
pupil,meosis.
hidung : tampak sekrit, tidak ada perdarahan.
mulut : bibir lembab banyak saliva keluar
leher : nadi carotis terabal, tidak ada pembengkakan pada
kelenjar.
dada : nampak simetris gerakan badan saat bernafas sama
bunyi nafas vasikuler, whizing -/- dan ronchi -/-. Bunyi
jantung 1 dan 2 reguler denyut jantung nadi kuat dan
teratur
abdomen : tidak teraba masa, tampak bersih, nyeri tekan
tidak ada, bising usus 12 x/mnt
●Diagnosis Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan kelemahan otot-

otot pernafasan

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :
Pernafasan 16-24 x/mnt
Klien tidak sesak nafas
sekrit tidak ada
hyper saliva berkurang
Pasien tidak menggunakan otot-otot
pernafasan
●Implementasi
1. Observasi frekuensi kedalaman dan penggunaan
otot-otot bantu pernafasan.
2. Observasi adanya apnea
3. Berikan posisi semi power
4. Auskoltasi bunyi nafas, bronchi, wizhing
5. Melakukan penghisapan sekrit bila banyak
6. Kolaborasi :
- Pemberian oksigen
- Pemeriksaan AGD
- Ronsen Thorax
2. Resiko iritasi saluran cerna berhubung dengan masuknya zat
erosip kedalam saluran pencernaan
Tujuan : Mencegah absorbsi lebih lanjut dari zat

Kriteria hasil :
- Kesadaran pasien compos mentis
- Tanda – tanda vital normal :
TD : S =120 – 130 mmHg
D = 80 – 90 mmHg
N : 60 – 100 X/mnt
- Pasien dapat mengeluarkan zat racun dengan dimuntahkan
atau dibantu
dengan susu dan pemasangan NGT
• Implementasi
1. Observasi tanda – tanda vital
2. Observasi tingkat kesadaran klien
3. Anjurkan pasien untuk muntah, bila klien sadar
4. Kolaborasi :
- pasang NGT untuk bilas lambung
- berikan medikasi sesuai dengan yang diinstruksikan
dokter