INSIDEN

KESELAMATAN
PASIEN
Lara Sovia

Kelas A3 1911311033
 DEFINISI
Insiden keselamatan pasien adalah kejadian
atau situasi yang dapat menyebabkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
yang seharusnya tidak terjadi
 Jenis-jenis
Insiden
Keselamatan Pasien
1. Kejadian Tidak Diharapkan 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(KTD)
Kejadian tidak diharapkan Kejadian nyaris cedera
(KTD)/ adverse event yaitu (KNC)/ near miss merupakan suatu
insiden yang mengakibatkan insiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan (commission) atau tidak mengambil
yang seharusnya diambil, dan tindakan yang seharusnya diambil
bukan karena penyakit dasarnya (omission), kejadian bahaya
atau kondisi pasien. Cedera tersebut dicegah karena adanya
dapat diakibatkan oleh faktor keberuntungan, pencegahan,
kesalahan medis atau bukan dan peringanan
kesalahan medis.
Teknik Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
l Alasan mengapa pelaporan insiden penting adalah karena pelaporan akan
menjadi awal proses pembelajaran dan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
l Proses Pelaksanaan Laporan dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah
sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
l Hal yang harus dilaporkan adalah insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
l Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kasus atau insiden
berhak membuat Laporan Insiden (Incident Report).
• Untuk memahami cara membuat Laporan Insiden karyawan diberikan pelatihan
mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat
laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan
dan cara menganalisa laporan.
• Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden seperti laporan
dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat, laporan sering disembunyikan /
underreport karena takut disalahkan, laporan sering terlambat, serta bentuk
laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture)
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada
Tim Keselamatan Pasien di RS
(Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera
(KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib menyerahkan kepada Atasan langsung
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) pelapor. (Atasan langsung disepakati
untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak sesuai keputusan Manajemen :
diharapkan. Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/
Departemen / Unit).
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat
4. Atasan langsung akan memeriksa
laporan insidennya dengan mengisi Formulir
laporan dan melakukan grading risiko
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
terhadap insiden yang dilaporkan.
kepada Atasan langsung.(Paling lambat
2x24jam); diharapkan jangan menunda laporan.
 6. Setelah selesai melakukan investigasi
5. Hasil grading akan menentukan bentuk sederhana, laporan hasil investigasi dan
investigasi dan analisa yang akan dilakukan. laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali
Grade biru : Investigasi sederhana oleh hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS
Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
akan melakukan Analisis akar masalah / Root
Grade kuning : Investigasi
Cause Analysis (RCA)
komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi
komprehensif/Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
7. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
8. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
9. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
10. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS-
KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)

Laporan hasil investigasi sederhana / analisis

akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dan
telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh
Tim KP di RS (internal) / Pimpinan RS dikirimkan
ke KKPRS dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KKPRS :
www.buk.depkes.go.id
 Cara Menganalisis
Insiden
Keselamatan Pasien
1) Penilaian Dampak (Consequences) 2) Penilaian Probabilitas
3) Penentuan Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probabilitas

4) Penentuan Bands Risiko

Cara menentukan warna bands risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah
kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan
pertemuan antara frekuensi dan dampak
5) Penentuan Investigasi yang akan dilakukan

Contoh Kasus :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan
meninggal, kejadian seperti ini di RS
X terjadi 2 tahun yang lalu.
Analisis :
Nilai dampak : 5 (Katastropik) karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (Mungkin/possible)
karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skor risiko : 5 x 3 = 15
Warna bands : Merah (Ekstrim)
Tindakan : Dilakukan RCA paling lama 45
hari membutuhkan tindakan segera dan
perhatian sampai ke direktur.
Thank
You