MORNING REPORT

Identitas
• Nama : NN. SL
• Jenis Kelamin : perempuan
• Umur : 23 Thn
• Alamat : lateri
• Tanggal Pemeriksaan : 2-4-2019
• Dokter Pemeriksa : dr. helendra
• Dokter Muda : Zunnu R matdoan
• Kelompok : 46/ D
 I. Subjektif
• Anamnesis  Autoanamnesis
• Keluhan Utama : nyeri pada seluruh bagian perut sejak kurang
lebih 14 jam SMRS
• Keluhan tambahan : nyeri pinggang, makan minum kurang.
Mual ada, muntah ada.
Anamnesa terpimpin:
Pasien masuk dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak
14 jam SMRS nyeri seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul saat
beraktifitas dan berkurang saat istirahat, nyeri menjalar dari
perut hingga ke pinggang kanan belakang, mual ada, muntah
ada berupa makanan tidak ada darah, demam tidak ada, makan
minum kurang, BAB-BAK lancar.
Riwayat penyakit dahulu : (gastritis)
II. Objektif
• Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Status gizi : Baik
• Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 102x/m
Suhu : 36.5 derajat celcius
Pernapasan : 20x/menit
Spo2 : 98%
II. Objektif
Kepala : Hidung
Ekspresi : - Perdarahan : (-)
Simetris muka : normal
Mulut
Deformitas : tidak ditemukan
Bibir : anemis (-) stomatitis (-)
Rambut : distribusi merata
Gigi geligi : dbn
Gusi : perdarahan (-) stomatitis (-)
Mata:
Tonsil : T1/T1
Eksolftalmus/Enoftalmus : -/-
Faring : DBN
Tekanan bola mata : N +1
Lidah : bersih, kandidiasiss oral (-) stomatitis (+)
Kelopak mata : edema -/-
Konjungtiva : CA -/- Leher
Sklera : SI -/- KGB : pembesaran (-)
Kornea : refleks kornea +/+ Kelenjar gondok : struma (-)
Pupil : Isokor, Refleks cahaya +/+ DVS : 5 – 2 cm H20
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Telinga Kaku kuduk : (-)
Tophi : (-) Tumor : (-)
NT proc. Mastoideus : (-)
Pendengaran: dalam batas normal
II. Objektif
Thoraks Jantung
Inspeksi : pengembangan dada simetris Inspeksi : IC tidak terlihat
Bentuk : normochest Palpasi : IC tidak teraba di midclavicula sinistra
Pembuluh darah : Pelebaran : (-) Perkusi : pekak
Buah dada : kesan normal
Auskultasi : BJ I/II: murni reguler
Sela iga : pelebaran (-)
Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)
Lain-lain : (-)

Abdomen
Paru
Palpasi : fremitus raba : dbn, NT: (-) Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-), spider nevi(-)
Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : BU normal
Batas paru hepar : sonor – pekak ICS IV Palpasi : Nyeri tekan (+) - - -
Batas paru belakang kanan : sonor-pekak ICS IX Hati : tak teraba - - -
Batas paru belakang kiri : sonor-pekak ICS IX Limpa : tidak teraba + + -
Auskultasi: Ginjal : ballotement (-)
Bunyi pernapasan : vesikuler +/+ Lain-lain : undulasi (-)
Bunyi tambahan : Rhonki -/-, Wheezing -/- Perkusi : timpani, permukaan licin
II. Objektif
- -
Alat Kelamin : TDP Ekstremitas - -
Anus dan Rektum : TDP Edema
Refleks Babinski (-/-)
+ +
Punggung Akral hangat+ +
Nyeri ketok (-)
DARAH RUTIN
HB : 14,8 g/dl
PLT : 257 10/mm
WBC : 15,5 10/mm
Resume
Seorang laki-laki, umur 20 tahun, masuk RS tanggal 2/4/19

• KU : nyeri pada seluruh bagian perut sejak kurang lebih 14 jam SMRS

• KT :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 14 jam SMRS nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan hilang timbul saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat, nyeri menjalar dari
perut hingga ke pinggang kanan belakang, mual ada, muntah ada berupa makanan, demam tidak
ada, makan minum kurang, BAB-BAK lancar.

• Pemeriksaan laboratorium : HB: 14,8 g/dl, PLT : 257 10/mm, WBC : 15,510/mm
• Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan , Abdomen NT(+).
ASSESMENT

• Kolik Abdomen
• Dispepsia
Terapi
• Ivfd RL 0,9% 20 tpm
• ketorolac 2x1 amp/iv
• Ondansentron 3x1 amp/iv
• Ranitidin 2x1
• Ceftriaxon 2x1 gr/iv
RENCANA PEMERIKSAAN PROGNOSIS

• USG abdomen Dubia ad bonam

• Darah kimia
Terima kasih