ADMINISTRASI DEPARTEMEN MUTU

RUMAH SAKIT

Prodi Administrasi Rumah Sakit

Program VOKASI 2020, Universitas Indonesia
 DEPARTEMEN/ KOMITE MUTU RS

• BAGIAN DARI RS YANG MEMANTAU DAN MEMASTIKAN RS MELAKUKAN UPAYA

PENINGKATAN MUTU YANG TERUS MENERUS DENGAN MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN DI RS.
STRUKTUR ORGANISASI DEPARTEMEN MUTU
 Lingkup Kegiatan
1. Mempersiapkan RS untuk Akreditasi Nasional (KARS)
2. Mempersiapkan RS untuk Akreditasi Internasional (JCI=Joint Commission
International)
3. Memastikan regulasi terkait proses pelayanan update dan terkontrol
4. Melakukan audit internal
5. Memastikan integrasi data mutu
6. Memastikan proses manajemen resiko:
a. Pelaporan insiden keselamatan pasien ( KTD, KTC, KNC, KPC)
b. Identifikasi risiko
Dokumen kontrol:
1.Pembuat dokumen
2.Identifikasi dan kontrol dokumen eksternal
3.Revisi dokumen
4.Review dokumen
5.Daftar Induk Catatan Mutu
6.Penanganan dokumen kadaluarsa
7.Audit catatan mutu.
HIRARKI DOKUMEN
1. Pembuat dokumen regulasi : Format baku yang sudah ditentukan berdasarkan
panduan penyusunan dokumen, yaitu format Pedoman/Panduan (PDM/PDN),
Pedoman Organisasi dan Pelayanan (POP), Kebijakan (KBJ), Standard Operating
Procedure (SOP), Panduan Praktik Klinis (PPK), Program, dan Dokumen Pendukung
(PTK, Tabel, Formulir)
2. Dokumen berupa SOP adalah suatu perangkat langkah-langkah/ flow charting yang
dibakukan dalam melaksanakan suatu proses kerja, harus dibuat dengan jelas dan
mencantumkan dokumen/catatan mutu yang digunakan dalam proses kerja.
3. Pembuat dokumen mengirimkan permintaan pembuatan dokumen melalui Track
Record Document dalam sistem informasi rumah sakit.
4. Untuk dokumen revisi, bagian yang dirubah atau ditambah akan di-highlight
dengan warna kuning Dokumen yang sudah sesuai dengan format, di-print dan
dilanjutkan dengan penandatanganan pihak yang berkepentingan sesuai hirarki
dalam penandatanganan dokumen
 KONTROL DOKUMEN
1. Perubahan dokumen dapat diidentifikasi dengan melihat perubahan pada nomor
revisi (XXX/YYY/ZZZ/00 Rev. 00) dan isi dokumen yang mengalami perubahan, akan
diketik dengan highlight kuning. Dokumen revisi yang mengalami perubahan isi
secara keseluruhan, tidak diketik dengan highlight kuning.
2. Identifikasi dan penulusuran dari seluruh kebijakan dan dokumen adalah melalui:
Daftar Induk Dokumen ( Berisi judul dokumen, tanggal terbit, nomor dokumen, dan
nomor revisi ).
3. Lakukan evaluasi atau peninjauan ulang dokumen setelah 3 tahun berlaku.
4. Lakukan kontrol dokumen terhadap salinan dokumen yang dikeluarkan oleh QMR
karena kepentingan tertentu seperti akreditasi atau kebutuhan lain dengan cara
diberikan tanda menggunakan stampel ” MASA BERLAKU DOKUMEN” yang
mencatat batas waktu berlakunya dokumen tersebut.
5. Dokumen rumah sakit tidak diperbolehkan disebarluaskan kepada pihak luar,
apabila hal ini dibutuhkan maka dokumen dapat diberikan atas izin Direktur rumah
sakit, kemudian ditandai dengan stempel “UNCONTROLLED DOCUMENT”.
Dokumen Kadaluarsa
 
1. Dokumen yang sudah tidak digunakan lagi akan dikeluarkan dari folder dokumen aktif, diberi stempel
”OBSOLETE DOCUMENT” kemudian di scan.
2. Softcopy hasil scan akan disimpan di file dokumen kadaluarsa dalam komputer dan dokumen kadaluarsa
asli disimpan selama 1 tahun.
3. Softcopy dokumen kadaluarsa di-filling di komputer berdasarkan Departemen atau Unit.

Formulir Percobaan/Trial
 
1. Departemen yang akan menggunakan formulir yang sifatnya trial, maka departemen tersebut harus
memberikan formulir ke QMR untuk di proses sesuai SOP/QMR/07: Pembuatan dan Penomoran Dokumen.
2. Formulir trial akan diberi nomor dan identifikasi oleh QMR dengan tulisan ”trial form” di sebelah kanan
bawah.
3. User menginformasikan ke dept Mutu di area mana formulir diujicobakan dan sampai kapan batas waktu
pemakaian formulir trial, sehingga bisa dilakukan evaluasi efektifitas formulir
4. Dept akan upload formulir trial agar dapat digunakan
5. Setelah trial dilaksanakan dan hasil evaluasi formulir dianggap efektif maka formulir akan di-upload sebagai
formulir baku, jika belum efektif dapat dilakukan revisi dan trial kembali.
6. Supervisor ruangan dimana trial dilaksanakan akan memastikan formulir trial ditarik dan digantikan dengan
formulir terbaru.
Manajemen data
1. Membuat sistem manajemen data didukung oleh sistem teknologi informasi
dari mulai pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data
internal ataupun eksternal rumah sakit.
2. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
3. Integrasi data unit dan rumah sakit meliputi pengumpulan data, pelaporan,
analisis, validasi,serta publikasi data.

Manajemen Risiko
Memastikan dokumen update risk register RS sudah dilakukan oleh setiap
unit/ departemen
SISTEM PELAPORAN INSIDEN PASIEN
 PENGGUNAAN
“APLIKASI INDIKATOR MUTU ”
&
SISMADAK
 Aplikasi Indikator Mutu dan SISMADAK
Dibuat dan disediakan dengan tujuan adanya sistem
integrasi data mutu di rs, sehingga perkembangan
hasil monitoring dapat langsung dilakukan oleh
departemen Mutu. Dan sebagai bukti dukungan
manajemen dalam proses menyediakan tehnologi
dan lainnya untuk mendukung sistem manajemen
data guna peningkatan mutu RS.

( PMKP 2.1)
Masukan No USER CODE
Masukan PASSWORD
Klik LOGIN
OVERVIEW APLIKASI SISMADAK
Login : User/ Administrator
TAMPILAN MENU: HOME
TAMPILAN MENU : KEGIATAN