Pencegahan Kanker Serviks

dr. Muh. Ilhamy, SpOG(K)

Kelompok SMF Obstetri Ginekologi
RSAB Harapan Kita, Jakarta

Pertemuan Ketahanan Keluarga

Dharma Wanita Propinsi Sulawesi Utara
Manado, 26 April 2019
1
 Topik
Anatomi serviks
Human Papilloma Virus
Perjalanan infeksi HPV menjadi kanker serviks
Pencegahan kanker serviks
Analisis beban kanker serviks

2
Anatomi serviks (leher rahim)

3
Histologi serviks (leher rahim)
Pemeriksaan mikroskopis struktur jaringan serviks

Sambungan Skuamo Kolumnar

4
 Human Papilloma Virus (HPV)

Suatu virus DNA doublestranded, non-enveloped

Famili Papova viridae, Genus Papilloma virus
Sudah teridentifikasi lebih dari 170 tipe
Menginfeksi manusia pada sel berkeratin di kulit dan
mukosa
Infeksi subklinis, tanpa gejala
Menyebabkan terjadinya displasia epidermis, kutil
dan kanker
Infeksi di regio anogenital dapat ditularkan melalui
kontak seksual
5
 Human Papilloma Virus (HPV)
Disease HPV type
Common warts 2, 7, 22
90% of Genital
Plantar warts 1, 2, 4, 63
warts
Flat warts 3, 8, 10
Anogenital warts 6, 11, 42, 44 and others 70% of Cervical
Anal dysplasia (lessions) 6, 16, 18, 31, 53, 58 carcinoma
Highest risk 16, 18, 31, 45
Genital cancers Other high-risk 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59
Probably high-risk 26, 53, 66, 68, 73, 82
Epidermodysplasia verruciformis More than 15 types
Focal epithelial hyperplasia (oral) 13, 32
Oral papillomas 6, 7, 11, 16, 32
Oropharyngeal cancer 16
Verrucous cyst 60
Laryngeal papillomatosis 6, 11

Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; Mitchell, Richard (2007). "Chapter 19 The Female Genital System and Breast". Robbins Basic Pathology (8 ed.). Philadelphia: Saunders. 6
Muñoz N, Castellsagué X, de González AB, Gissmann L; Castellsagué; De González (2006). "Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer". Vaccine 24 (3): S1–S10.
 Human Papilloma Virus (HPV)
Mekanisme canggih bersembunyi terhadap Sistem Pertahanan Tubuh manusia 1-4

Menggunakan siklus hidup alami sel epitel,

melepaskan virus baru
Tidak terjadi saat epitel
AKTIVASI SELterlepas
IMUN
Tidak terjadi kematian sel epitel

Memasuki sel basal epitel & menggabungkan

DNAnya ke dalam
Infeksi sel inangINTRA EPITEL
bertahan
Replikasi intrasel & bertahan intraepitel

Menginfeksi melalui mikro abrasi

Tidak terjadi VIREMIA
Infeksi bersifat lokal, bukan sistemik
7
1.Stanley M. Vaccine 2006; 24: S106-13, 2.Tindle, Nat Rev Cancer 2002; 2, 59, 3.Stanley M. Vaccine 2006; 24: S16-22, 4. Stanley M. HPV Today 2007; 11: 1-16
 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Epitel serviks setelah terinfeksi

Human Papilloma Virus (HPV)
Progression*
Months Years
Time

Normal HPV infection CIN1 CIN2 CIN3 Invasive

epithelium koilocytosis carcinoma
Low-grade squamous intraepithelial lesion High-grade squamous intraepithelial lesion
(ASCUS/LSIL) (HSIL)

Regression
57%
43%
32%
8
Monsonego J. Emerging issues on HPV infections: from science to practice. P159
Epitel serviks setelah terinfeksi
Human Papilloma Virus (HPV)

9
Perubahan anatomi serviks

10
 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Kanker serviks

Sebagian besar kasus kanker serviks

datang terlambat (stadium III b)
11
http://www.inasgo.com/webrscm/Laporan/Staging_Cervix.aspx
 Kanker serviks
Stadium I: Terbatas serviks
IA: Karsinoma invasif yang hanya didiagnosis melalui pemeriksaan
mikroskopis, kedalaman invasi < 5 mm dan ekstensi terluas > 7 mm
IA1: Invasi stroma sedalam < 3 mm dan seluas < 7 mm
IA2: Invasi stroma sedalam > 3 mm dan seluas > 7 mm
IB: Lesi yang nampak secara klinis, terbatas pada serviks uteri atau
kanker preklinis yang lebih besar daripada stadium IA
IB1: Lesi yang nampak < 4 cm
IB2: Lesi yang nampak > 4 cm

Stadium II: Menginvasi dekat uterus

IIA: Tanpa invasi ke parametrium
IIA1: Lesi yang nampak < 4 cm
IIA2: Lesi yang nampak > 4 cm
IIB: Nampak invasi ke parametrium

Stadium III: Meluas ke dinding pelvis

IIIA: Tumor melibatkan sepertiga bawah vagina, tanpa ekstensi ke
dinding pelvis
IIIB: Ekstensi ke dinding pelvis dan/atau hidronefrosis atau merusak
ginjal

Stadium IV: Meluas ke pelvis sejati atau jauh

IVA: Pertumbuhannya menyebar ke organ-organ sekitarnya
IVB: Menyebar ke organ yang jauh

12
Sumber gambar: Camisao CC dkk, Radiol Brasil 40(3), Sao Paulo, May-June 2007
Mortalitas kanker serviks

13
 Kanker serviks di Indonesia
Kanker pada perempuan yang paling sering di Indonesia
Lebih dari 70% stadium lanjut ( > stadium II b)
Cakupan skrining sangat rendah < 5% (idealnya sekitar 80%)

Jumlah kasus baru Kanker Serviks : 40-45/hari

Jumlah kematian karena Kanker Serviks : 20-25/hari

Setiap 1 jam, 1 wanita meninggal

karena kanker serviks
14
1).Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI, Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik. 2). Mochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik.
Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 19923). IARC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007
 Pencegahan kanker serviks

Edukasi Vaksinasi PRIMER

Mencegah terjadinya infeksi HPV

Pap Smir IVA SEKUNDER

Deteksi dini perubahan sel serviks (skrining)

TERSIER
Eksisi Konisasi Terapi secepatnya setelah terjadi perubahan

15
Edukasi Pencegahan kanker serviks
Kontak seksual pertama > 20 tahun
Tidak berganti-ganti pasangan seksual
Tidak merokok & minum alkohol
Higiene genitalia
Vaksinasi
Skrining rutin dan berkala

Vaksinasi yang diikuti dengan skrining

memberikan perlindungan terbaik untuk mencegah kanker serviks.1,2
1. Goldie et al .J Nat Cancer Inst 2004; 111: 278–85; 2. Harper et al. Lancet 2004; 364: 1757-65.
16
 Vaksinasi Pencegahan kanker serviks

•Vaksinasi (antigen) menginduksi pembentukan antibodi 1

•Vaksinasi dapat mencegah perkembangan infeksi HPV penyebab

kanker hingga kanker serviks invasif 2

17
1. IDAI: Buku Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi III. Jakarta. Page 7. 2. Paavonen J et al. Lancet 2008: 369: 2161-70
Vaksinasi Efektifitas vaksinasi HPV
Vaksin bivalen Vaksin kuadrivalen
Cervarix ® Gardasil ®
Efektivitas untuk mencegah lesi Efektivitas untuk mencegah lesi
intraepitel serviks derajat tinggi (NIS intraepitel serviks derajat tinggi (NIS
2+) akibat HPV 16 dan 18 mencapai 2+) akibat HPV 16 dan 18 mencapai
98.4% 98.2%

Efektivitas untuk mencegah kutil

kelamin akibat HPV 6 dan 11
mencapai 99.0%

18
http://us.gsk.com/products/assets/us_cervarix.pdf http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf
 Vaksinasi Perhatian & peringatan
Bukan indikasi Perempuan usia lebih dari 27 tahun
Kontra indikasi Hipersensitifitas

Perhatian khusus • Anak usia kurang dari 9 tahun

• Hamil
• Immuncompromised individual

Reaksi obat • Pingsan,

• Reaksi alergi (bisa sampai anafiklaksis)

Reaksi merugikan • Sakit kepala, pusing, mual, demam

• Reaksi lokal (nyeri, bengkak, gatal, eritema,
memar)
19
http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf
Vaksinasi Penerimaan vaksinasi HPV

Aman, telah memiliki lisensi di > 100 negara.

Sudah digunakan sebagai program nasional di 30
negara (2010).

Saat terbaik untuk vaksinasi HPV untuk mencegah kanker

serviks adalah usia 9-13 tahun, sebelum seksual aktif
The second question is how to reach the population. Although the vaccine is approved for women up to the age of 26, it is generally considered to
be best administered at the age of nine to 13 years, before girls become sexually active and potentially exposed to HPV.

Wang S. Introducing HPV Vaccine. WHO: INFPA. 2010

20
http://www.who.int/bulletin/volumes/85/2/07-020207/en/
 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Vaksinasi Vaksinasi bivalen (Cervarix ®)

• Untuk perempuan usia 10 hingga 25 tahun
• Guna pencegahan infeksi persisten, lesi
prakanker serviks dan kanker serviks yang
disebabkan oleh Human Papillomavirus
(HPV) onkogenik tipe 16 dan 18

(see Warning and Precautions and Pharmacodynamics sections for more information
on HPV 16, 18 and other HPV oncogenic types)

BPOM Approved PI Cervarix version GDS016/IPI10 (25/02/11) 21

 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Vaksinasi Vaksinasi bivalen (Cervarix ®)

• Pemberian vaksinasi lengkap terdiri dari tiga dosis
• Jadwal dosis yang direkomendasikan adalah pada bulan 0, 1
dan 6
0 1 2 3 4 5 6
Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3

• Dosis kedua dapat diberikan 1 - 2.5 bulan setelah dosis

pertama
• Dosis ketiga dapat diberikan 6 - 12 bulan sejak dosis
pertama
• Pemberian booster belum diperlukan
• Cervarix diberikan secara injeksi intramuskular di area
deltoid
22
 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Vaksinasi Vaksinasi kuadrivalen (Gardasil®)

• Untuk perempuan dan laki-laki usia 9 hingga 26 tahun

• Bagi perempuan bermanfaat untuk mencegah
• kanker serviks, vulva, vagina & anal (karena HPV 16 & 18)
• kondiloma akuminata (karena HPV 6 & 11)
• Kondisi prakanker serviks, vulva, vagina & anal
• Bagi laki-laki bermanfaat untuk mencegah
• kanker anal (karena HPV 16 & 18)
• kondiloma akuminata (karena HPV 6 & 11)
• Kondisi prakanker anal

http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf 23
 ID/CER/0015/13 AD 26/07/13 ED 26/07/2015

Vaksinasi Vaksinasi kuadrivalen (Gardasil®)

• Pemberian vaksinasi lengkap terdiri dari tiga dosis

• Jadwal dosis yang direkomendasikan adalah pada bulan 0, 2
dan 6
0 1 2 3 4 5 6
Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3

• Pemberian booster belum diperlukan

• Gardasil diberikan secara injeksi intramuskular di area
deltoid

http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf 24
 Vaksinasi HPV

Vaksinasi HPV diberikan secara injeksi

intramuskular di area deltoid

25
Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Appendix D Vaccine Administration. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. CDC. Revised
April 2009.
Pap Smir Pencegahan kanker serviks
Skrining sitologi apusan serviks dengan pengecatan Papanicolaou

Skrining bisa mendeteksi sel-sel abnormal, lesi pre-kanker dan

kanker serviks, tetapi skrining tidak dapat mencegah terjadinya
infeksi HPV dan perubahan sel akibat infeksi HPV
26
Sumber: Sankaranarayanan et al Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4-S12
IVA Pencegahan kanker serviks
Skrining inspeksi visual serviks dengan apusan asam asetat 3-5%

Serviks normal Serviks normal

Servisitis kronis Serviks ektopi

Ovula Nabothi
27
IVA Pencegahan kanker serviks
Skrining inspeksi visual serviks dengan apusan asam asetat 3-5%

LESI PRA KANKER

Lesi intraepitelial serviks Neoplasia Intraepitel Serviks I

derajat rendah (LG SIL) (NIS I)

KANKER

Kanker serviks invasif Kanker serviks invasif 28

Eksisi Pencegahan kanker serviks

Jaringan yang mengalami displasia

diambil, diperiksa patologi anatomi

29
Konisasi Pencegahan kanker serviks

Krioterapi Kauterisasi 30
 Analisis beban kanker serviks
Kompilasi estimasi biaya (Rp)
Penatalaksanaan kanker serviks 640.900.000.000
Penatalaksanaan lesi prakanker serviks 6.781.752.000.000
Skrining Papsmir 10.850.803.840
Skrining IVA 271.270.096
Vaksinasi HPV 4.403.465.600.000

31
Ocviyanti D. Telaah efektifitas biaya pencegahan kanker serviks di Indonesia, PIT HOGSI 2015
 Analisis beban kanker serviks
Intervensi sejak dini dengan vaksinasi akan menurunkan
kejadian kanker serviks pada usia dewasa

32
 Kesimpulan

Prevalensi kanker serviks dan beban

penatalaksanaannya dapat dikurangi dengan
berbagai kegiatan pencegahan
(primer, sekunder dan tersier)

33
Terima kasih
+62 811 126926
ilhamy@rsabhk.co.id
@drilhamy

34
 Quiz 1
Apa kepanjangan dari HPV ?

Human Papilloma Virus

35
 Quiz 2
Upaya apa saja yang termasuk Pencegahan PRIMER
kanker serviks
Edukasi Vaksinasi

Eksisi Pap Smir

Konisasi IVA

36
 Quiz 3
Upaya apa saja yang termasuk Pencegahan SEKUNDER
kanker serviks
Edukasi Vaksinasi

Eksisi Pap Smir

Konisasi IVA

37
 Quiz 4
Upaya apa saja yang termasuk Pencegahan TERSIER
kanker serviks
Edukasi Vaksinasi

Eksisi Pap Smir

Konisasi IVA

38
 Quiz 5
Sebutkan edukasi untuk mencegah kanker serviks
(cukup 4 dari 6 poin)

Kontak seksual pertama > 20 tahun

Tidak berganti-ganti pasangan seksual
Tidak merokok & minum alkohol
Higiene genitalia
Vaksinasi
Skrining rutin dan berkala
39
 Alur skrining serviks
Inspekulo

1 Tidak curiga kanker Curiga kanker Biopsi

2 SSK tampak SSK tidak tampak Papsmir

Kontrol
3 IVA Positif IVA IVA Negatif
berkala
4 Inspekulo serviks

Curiga kanker Bercak putih Normal

Kauterisasi
40
 Alur pemeriksaan HPV
Skrining HPV
1 (setiap 5 tahun)

HPV Positif Tes HPV ulang HPV Negatif

(tiap 1-2 tahun)

2 Triase Papsmir Normal Abnormal

atau
P16/ Ki67 Negatif Positif
atau
HPV 16/18 Negatif Positif

3 Kolposkopi
ESGO: Pemeriksaan HPV 30% lebih sensitif daripada sitologi konvensional (Papsmir)
41
 Analisis beban kanker serviks
Estimasi populasi
Total penduduk yang berisiko kanker serviks: perempuan 67.817.524 orang
usia 20 – 65 tahun
Insidensi kanker serviks di Indonesia (Globocan, 2008) 12.6/100.000
Jumlah kasus tahun 2008 - 2015 13.762 (2008)
21.155 (2015)
Estimasi jumlah kasus baru kanker serviks setiap tahunnya 8.545 kasus/tahun
Estimasi 12 tahun mendatang, diperkirakan jumlah kasus 12.818 kasus/tahun
baru akan meningkat sebanyak 50%
Estimasi prevalensi prakanker serviks 10%
Estimasi jumlah kasus prakanker serviks 6.781.752 orang
(10% x 67.817.524)
Estimasi perempuan usia 10 tahun (11.004.668 / 5) 2.201.732 orang

42
Ocviyanti D. Telaah efektifitas biaya pencegahan kanker serviks di Indonesia, PIT HOGSI 2015
Jumlah anak usia 10-14
tahun: 11.008.664

43
 Analisis beban kanker serviks
Estimasi biaya SKRINING rutin pada populasi bila target cakupan minimal 80%
Papsmir, biaya tiap pemeriksaan Rp 200.000
Cakupan 80% dari semua perempuan berisiko per tahun Rp 10.850.803.840
(80%x 67.817.524 x Rp 200.000)
IVA, biaya tiap pemeriksaan Rp 5.000
Cakupan 80% dari semua perempuan berisiko per tahun Rp 271.270.096
(80%x 67.817.524 x Rp 5.000)
Jumlah biaya total yang harus dikeluarkan untuk skrining Rp 11.122.073.936
Belum dihitung biaya diagnostik lanjut dan tatalaksana lesi
prakanker

Estimasi biaya VAKSINASI HPV pada perempuan usia 10 tahun

Vaksinasi, biaya tiap orang (sekitar $99) Rp 2.000.000
Jumlah biaya (2.201.732 x Rp 2.000.000) Rp 4.403.465.600.000

44
Ocviyanti D. Telaah efektifitas biaya pencegahan kanker serviks di Indonesia, PIT HOGSI 2015
45
 Analisis beban kanker serviks
Kompilasi estimasi biaya (Rp)
Penatalaksanaan kanker serviks 640.900.000.000
Penatalaksanaan lesi prakanker serviks 6.781.752.000.000
Skrining Papsmir 10.850.803.840
Skrining IVA 271.270.096
Vaksinasi HPV 4.403.465.600.000

46
Ocviyanti D. Telaah efektifitas biaya pencegahan kanker serviks di Indonesia, PIT HOGSI 2015
47
48
http://www.who.int/bulletin/volumes/85/2/07-020207/en/ 49